Introducción: La hipertensión intracraneal influye negativamente en el pronóstico del traumatismo craneoencefálico grave. La craniectomía descompresiva constituye una opción de tratamiento.

Objetivo: Describir las controversias sobre el uso de la craniectomía descompresiva en la hipertensión intracraneal traumática.

Adquisición de la evidencia: Se realizó un estudio descriptivo a partir de una revisión bibliográfica en las bases de datos: PubMed, Scielo y EBSCO. Se seleccionaron los artículos publicados, fundamentalmente, en los últimos cinco años, en idioma español o inglés, que abordaron aspectos polémicos acerca de la utilización de la craniectomía descompresiva en el manejo de la hipertensión intracraneal traumática. Se utilizaron los métodos histórico-lógico, análisis-síntesis e inductivo-deductivo.

Resultados: Es importante el empleo de la craniectomía descompresiva, como tratamiento de la hipertensión intracraneal refractaria, a terapia conservadora, en la lesión cerebral traumática. A pesar de la heterogeneidad de los resultados obtenidos con este tratamiento, se ha comprobado que disminuye la mortalidad en comparación con los pacientes tratados de manera conservadora. Además, en los estudios en los que se ha empleado de forma precoz ha mejorado la incidencia de estados vegetativos.

Conclusiones: A pesar de que existen aspectos polémicos en las investigaciones revisadas sobre este tratamiento, se concluye que la craniectomía descompresiva, aplicada de forma precoz, es de utilidad en pacientes con hipertensión intracraneal traumática.

Introducción: El conocimiento de los factores pronósticos en el trauma craneoencefálico (TCE) resulta fundamental a la hora de pronosticar el futuro de los pacientes afectos de esta enfermedad.

Objetivo: Determinar los factores  pronósticos del trauma craneoencefálico que más se relacionan con la mortalidad.

Métodos: Se realizó un estudio observacional, analítico y de cohorte con todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos e intermedios del Hospital Dr. Carlos Juan Finlay de La Habana en el período de un año con el diagnóstico al ingreso de trauma craneoencefálico. La muestra estuvo constituida por 41 pacientes y para el análisis estadístico  se  utilizó la determinación del riesgo relativo.

Resultados: La mayoría de los pacientes eran  del sexo masculino y la mayor mortalidad ocurre en los mayores de 45 años y del sexo femenino. Los accidentes del tránsito fueron la principal causa de trauma craneoencefálico y las contusiones cerebrales y/o focos hemorrágicos fueron las lesiones más frecuentes encontradas. Falleció el 29.3 % de los pacientes y el riesgo relativo fue superior a 1 en el sexo femenino, la hipotensión arterial y la puntuación menor de 8  en la escala de coma de Glasgow.

Conclusiones: Los factores relacionados con la mortalidad fueron: la  puntuación menor de 8  en la escala de coma de Glasgow, el sexo femenino y la hipotensión arterial. El 70.7 % de los pacientes sobrevivió al trauma y el mayor número de casos tuvo más de 9 puntos en la escala de Glasgow.

Abstract

Introduction: The knowledge of prognostic factors in cranioencephalic trauma is very important to future prognosis in patients affect for this illness, constituting basic goal of different ways or prognostic models employed to realize predictions.

Objective: To determine the prognostic factors of cranioencephalic trauma most related to mortality.

Methods: It was done an observational and analytic study with all the admitted patients of the intensive and intermediate care unit in Dr. Carlos J Finlay Hospital in Havana City in a period of a year with the diagnosis of cranioencephalic trauma at the moment of arrival to the hospital. The sample was formed by 41 patients and for the statistical analysis it was used the determination of the relative risk.

Results: The majority of the patients belonged to male sex and the greatest mortality occurs in men older than 45 years and in female cases. The traffic accidents were the main cause of cranioencephalic trauma and the brain contusions and / or hemorrhagic areas were the most common lesions found. The 29.3% of the patients died and the relative risk was superior to 1 in female cases, the low blood pressure and the lower scoring of 8 points in Glasgow ´s coma scale.

Conclusions: The majority of the patients were of male sex and the ages were among 16 and 45 years old. The factors related to mortality were: the punctuation under 8 in Glasgow ´s coma scale, the female sex and the low blood pressure. The 70.7 % of the patients survived after the trauma and the greatest number of cases had a scoring over 9 in Glasgow ´s coma scale.

Desde los principios de la historia del hombre, reiteradamente ha estado expuesto a lesiones traumáticas, inicialmente como consecuencias de actividades imprescindibles para la supervivencia; posteriormente, las guerras y el acelerado desarrollo tecnológico han favorecido la producción de vehículos cada vez más veloces y los viajes espaciales, ello ha incrementado exponencialmente la exposición de la humanidad a traumatismos que provocan discapacidades y muertes.

PUNTOS CLAVE

• El cerebro humano representa 2 % del peso corporal, sin embargo, dado su necesidad energética, utiliza 15 % del gasto cardiaco, 25 % de la glucosa y 20 % del consumo de O₂ de todo el organismo.

• El acoplamiento flujo sanguíneo cerebral – metabolismo (autorregulación metabólica), que ocurre en condiciones fisiológicas puede ser monitorizado en la clínica y brindarnos información de interés para decidir conductas en pacientes neurocríticos.  

• Las variables más importantes para una evaluación metabólica – hemodinámica, a través de la cateterización del golfo yugular son la saturación yugular y el coeficiente de extracción de oxígeno.   

• El análisis de las variables aportadas por los métodos propuestos debe ser interpretado con juicio clínico.  

• La monitorización metabólica cerebral debe ser integrada al monitoreo multiparamétrico en pacientes neurocríticos.

PUNTOS CLAVE

• El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa considerable de morbi-mortalidad y discapacidad a nivel mundial, con particular predominio en personas menores de 40 años.

• La finalidad en el manejo de estos enfermos es prevenir las lesiones secundarias a la hipoxia, manteniendo una adecuada perfusión cerebral y óptima oxigenación de las estructuras intracraneales; he aquí la importancia de la ventilación mecánica la cual se vuelve requisito en el manejo de pacientes con TCE severo.

• Frecuentemente las recomendaciones para el manejo ventilatorio de los pacientes con TCE entran en conflicto, en especial cuando este es concomitante con síndrome de distrés respiratorio (SDRA), ya que los objetivos ventilatorios a lograr para cada condición muchas veces son discordantes entre sí.

• Se resalta la importancia de evitar la hipoxia en los pacientes con TCE, mantener una PaO₂ > 60 mmHg; se recomienda la normocapnia con PaCO₂ entre 35–45 mmHg y el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) es apropiado siempre que la presión arterial media (PAM) se mantenga estable.

• El posicionamiento en prono es razonable en hipoxemia severa con neuromonitoreo estricto, al igual que las maniobras de reclutamiento alveolar; el uso de óxido nítrico (ON) no muestra beneficio; como terapia de rescate.

• El uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) puede ser una opción viable en casos seleccionados.

• Teniendo en cuenta las condiciones asociadas al TCE, de manera especial la coexistencia de SDRA, las estrategias ventilatorias a utilizar deben ser analizadas caso por caso y en conjunto con la experticia local.

PUNTOS CLAVE

• La solución salina hipertónica aumenta la osmolaridad sanguínea mejorando el perfil hemodinámico.

• A pesar de la poca evidencia se proponen dos esquemas para la administración de solución salina hipertónica en el paciente con TEC.

• El Lactato sódico mejora el perfil metabólico y hemodinámico durante las primeras 12 horas mejorando el pronóstico cognitivo.

• El Lactato sódico posibilita una fuente alternativa de energía directa e indirecta.

PUNTOS CLAVE

• La lesión traumática cerebral es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial con costos asociados que ascienden de manera progresiva.

• Se le llama neuroprotección al conjunto de medidas adoptadas para prevenir la lesión o reestablecer la actividad de las células con daño no reversible.

• La mayoría de los fármacos con efecto neuroprotector demostrado o no, necesitan de la realización de estudios de gran calibre que permitan su recomendación definitiva para tal propósito.

• Diversos fármacos tales como la fucoxantina se encuentran en fase investigativa al ser un probable neuroprotector con efecto antioxidante.

PUNTOS CLAVE

• El paciente con traumatismo encefalocraneano (TEC) severo debe ser trasladado rápidamente a un centro que cuente con cuidados intensivos, imágenes y neurocirugía las 24 horas del día. Es de preferencia que estos centros cuenten con entrenamiento en neurocríticos.

• El entrenamiento en neurocrítico continúa siendo un aspecto sobre el cual trabajar intensamente. Este entrenamiento debe llegar a todos los integrantes del equipo (intensivistas, neurocirujanos, neurólogos, fisioterapeutas). 

• Dentro de la complejidad de la fisiopatología continuamos insistiendo en la relevancia de evitar hipotensión e hipoxemia en estos pacientes, en todas sus fases evolutivas.

• Es necesaria la correcta lectura e interpretación de las variables de neuromonitoreo por parte del equipo multidisciplinario, para una correcta instauración de terapéuticas orientadas a controlar la hipertensión endocraneana (HTE).

• La indicación de craniectomía descompresiva para el paciente con TEC e HTE refractaria ha demostrado reducir mortalidad, pero la estrategia de implementación debe estar dirigida también a disminuir la discapacidad.

PUNTOS CLAVE

• Los accidentes de tránsito representan 40 % de las causas de ingreso por trauma, de los cuales la mitad tendrá algún grado de lesión cerebral.

• La disminución de la mortalidad en UCI se traduce en un mayor porcentaje de pacientes con discapacidades al alta.

• La rehabilitación es un proceso donde se educa a un individuo discapacitado para que puede conocer y adaptarse a sus limitaciones y maximizar su funcionamiento.

• La rehabilitación neurológica es una parte de la medicina de la rehabilitación particularmente compleja por el amplio rango de problemas que se puedan presentar.

• La rehabilitación neurológica comprende a la rehabilitación física, cognitiva, conductual y emocional.

PUNTOS CLAVE

• El trauma cerebral es uno de los principales motivos de consulta a urgencias a nivel mundial.

• Las principales causas incluyen accidentes de tránsito, caídas, heridas penetrantes y lesiones contundentes.

• Posterior al trauma, existe una serie de acontecimientos fisiopatológicos que terminan en edema cerebral y muerte del tejido nervioso.

• El trauma cerebral se puede presentar con confusión, amnesia y pérdida de la conciencia.

• La atención pre hospitalaria se basa en el sistema ABC y su meta es prevenir la hipotensión y la hipoxia tisular.

• Existen varias escalas usadas en la evaluación clínica e imagenológica del paciente, las cuales se usan para elegir conductas en el servicio de urgencias y determinar pronóstico. 

PUNTOS CLAVE

• El segundo pico de mortalidad en el paciente con enfermedad traumática gra-ve es el de mayor valor en el quehacer profesional. Una actuación preventiva adecuada evitaría gran cantidad de muertes por lesiones críticas y complejas que pasan muchas veces desapercibidas u ocultas.

• La inestabilidad hemodinámica con hipotensión arterial es un factor pronóstico desfavorable en el trauma craneoencefálico. La hipotensión arterial y el deterioro cardiocirculatorio rara vez están relacionados con el TCE salvo fases finales, por tanto, siempre se deben buscar otras causas.

• Deterioro del estado hemodinámico con yugulares no ingurgitadas; posible choque hipovolémico hemorrágico (lesión de vísceras intraabdominales, sobre to-do rotura hepática o esplénica) o choque distributivo (asociado a dolor, lesión medular). Choque sin taquicardia, sin piel fría y sin pulso débil, sospechar lesión medular traumática.

• Deterioro del estado hemodinámico con yugulares ingurgitadas; posible componente cardiogénico (contusión miocárdica traumática, isquemia cardiaca agu-da) u obstructivo (neumotórax, taponamiento cardíaco, embolismo graso). Los biomarcadores de necrosis miocárdica no se consideran criterios diagnósticos de daño miocárdico en el paciente con trauma.

• Ecografía clínica, herramienta indispensable en la evaluación del paciente con trauma complejo y estado de choque.

• Abordaje interdisciplinario en la evaluación del paciente con enfermedad traumática grave. Papel de cada especialista (emergenciólogo, cirujano general, anestesiólogo, internista, traumatólogo, neurocirujano, imagenólogo, laboratorista, banco de sangre, entre otras).

PUNTOS CLAVE

• El sistema prehospitalario permite el inicio de la atención desde el lugar del evento.

• Se divide en dos niveles: Básico y Avanzado

• Las prioridades del personal incluyen la identificación de lesiones, triage, estabilización y el traslado.

• La evaluación inicial incluirá el ABCDE, evaluación pupilar y aplicación de la escala de coma de Glasgow.

• El manejo prehospitalario incluye la administración de líquidos, adecuación de la vía aérea y suplementación de glucosa

• La decisión de transportar dependerá del estado clínico general, tipo de trauma y accesibilidad a los centros de referencia.

PUNTOS CLAVE

• Los pacientes con trauma craneoencefálico leve usualmente no ameritan ningún estudio imagenológico, salvo que presenten características clínicas típicas como dolor de cabeza persistente, amnesia mayor a 30 minutos, vómitos o signos de focalización.

• La TAC es el “gold standard” en la evaluación del TCE, especialmente en el contexto agudo, siendo capaz de identificar la mayoría de las lesiones que comprometen la vida del paciente.

• La resonancia magnética (RM) es preferible en aquellos en los que la condición clínica no se correlaciona con los hallazgos de la TAC.

• La RM es más sensible para la lesión axonal difusa que la tomografía axial computarizada.

• En pacientes con sospecha de lesión vascular, también se debe realizar angiotomografia computarizada o angiografía por resonancia magnética (MRA) de la cabeza y el cuello con contraste intravenoso.

KEY POINTS

• Primary Injury: injury for the traumatic event itself, the direct impact in the neural tissue with ischemia, contusion and hemorrhage.

• Secondary Injury: occurs after the primary injury that starts secondary cellular phenomena in the neural tissue:

  Early Phase: interruption of the blood flow with hypoxia

  Intermediary Phase: neuroinflammation, activation of the microglia

  Late Phase: regeneration and self-repair

• Cerebral blood flow auto regulation, primary measures to treat ICP elevation and ICP monitoring in severe TBI are also described.

PUNTOS CLAVE

• El trauma craneoencefálico es la principal causa de hematoma subdural crónico aunque con frecuencia puede ocurrir en ausencia de un evento identificable.

• Es más frecuente en personas de la tercera edad del sexo masculino.

• El hematoma se desarrolla en la capa más externa de la duramadre.

• El estudio de elección para su diagnóstico es la tomografía computarizada.

• El tratamiento quirúrgico se realizará en pacientes seleccionados.

PUNTOS CLAVE

• El traumatismo craneoencefálico cursa con alteraciones anatómicas y funcionales del cerebro.

• El traumatismo craneoencefálico posee una alta morbimortalidad en la población joven y adulta.

• La incidencia del traumatismo craneoencefálico es mayor en países en vía de desarrollo.

• Sus signos y síntomas varían de acuerdo al grado de severidad de la lesión.

• La escala de Glasgow es crucial para el pronóstico del trauma craneoencefálico.

PUNTOS CLAVE

• Las contusiones cerebrales son una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial.

• La fisiopatología engloba diversos mecanismos vasculares, iónicos y metabólicos.

• La evaluación imagenológica mediante tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) es de gran ayuda para el diagnóstico.

• En el manejo se considera la terapia osmótica, anticonvulsivos, craniectomía descompresiva, esteroides y ácido tranexámico.

PUNTOS CLAVE

• El trauma craneal severo en niños es la principal causa de mortalidad y morbilidad en países desarrollados.

• Los niños sobrevivientes a un trauma craneal severo presentan discapacidades motoras a largo plazo, déficit cognitivos y trastornos de comportamiento.

• El diagnóstico de trauma craneal severo en pediatría se realiza mediante un adecuado interrogatorio, examen físico completo, investigaciones de imagenología.

• Le escala de coma de Glasgow pediátrica brinda información sobre el estado y pronóstico de pacientes pediátricos con trauma craneal severo.

• Los objetivos del tratamiento del trauma de cráneo severo pediátrico son: prevención de la lesión cerebral por disminución de la presión de perfusión cerebral; mantenimiento de un adecuado control del medio interno; prevención de las complicaciones.

PUNTOS CLAVE

• En el tratamiento de trauma cerebral severo es importante determinar qué pacientes requieren intervención quirúrgica.

• La exclusión provisional del hueso del cráneo seccionado busca provisionar al parénquima cerebral de espacio, para la recuperación del tejido isquémico.

• La diferencia entre el manejo médico y la craneotomía descompresiva es significativa, justificando la postura que indica la craneotomía cuando el tratamiento médico no ha funcionado.

• El hematoma subdural agudo es más frecuente en la tercera edad y posee mayor tasa de mortalidad, por lo que su abordaje quirúrgico debe ser oportuno.

• El hematoma subdural crónico se aborda quirúrgicamente solo si es sintomático y hay un efecto de masa importante.

• En los pacientes con contusiones intraparenquimatosas se busca realizar un manejo conservador no quirúrgico debido al riesgo de lesionar el tejido sano que rodea la zona afectada. El tratamiento quirúrgico se usa en casos específicos.