Resultados de la aplicación del protocolo de timectomía en el paciente miasténico

Autores/as

Palabras clave:

miastenia gravis, timectomía, anestesia

Resumen

Introducción: El tratamiento anestésico en la timectomía en pacientes con miastenia gravis constituye uno de los mayores problemas que enfrenta la comunidad de anestesiólogos a nivel mundial.

Objetivo: Evaluar la eficacia de la anestesia general/peridural sin bloqueadores neuromusculares en pacientes miasténicos para timectomía.

Método: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de 21 pacientes con miastenia gravis anunciados para timectomía en el Hospital Hermanos Ameijeiras. Los resultados se presentaron mediante medidas de resumen y para la relación de las variables se empleó test de ji al cuadrado y T de student.

Resultados: Predominó el sexo femenino (71,4 %) y edad mediana 45 años. El 76,2 % tenía menos de 3 años de diagnosticados. Todos los pacientes mostraron buena estabilidad hemodinámica, se extubaron el 61,9 % antes de las 48 h. Se presentaron cuatro complicaciones (29,1 %), no relacionadas con el control del dolor (p = 0,948), pero sí con el tiempo de intubación (p = 0,012) y la estadía en cuidados intensivos (p < 0,001).

Conclusiones: La anestesia general/epidural sin bloqueadores neuromusculares resulta eficaz en pacientes miasténicos para timectomía.

Descargas

Los datos de descargas todavía no están disponibles.

Biografía del autor/a

Katia Velázquez González, Hospital Hermanos Ameijeiras

Doctora en Ciencias, máster en urgencias médicas, profesora auxiliar. Jefa del servicio de anestesiología.

Greisa Ferrás Menéndes, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

Especialista I Grado en anestesiología. Investigador aspirante

Idoris Cordero Escobar, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

Especialista II Grado en anestesiología. Doctora en Ciencias, profesora Titular. Servicio Anestesiología

Citas

1. Levinson AI. Myasthenia gravis. En: Rich RR et al. Clinical Immunology. Fourth Edition. Capítulo 64. Ed Elsevier 2013. p.782-792.

2. Vincent A, Evoli A. Capítulo 430: Trastornos de la transmisión neuromuscular. En: Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna. 24. ª edición. Elsevier España. 2013. p.2421-2428.

3. García A, de la Rosa JC. Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2015; 11(75): 4504-4510. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541215000529

4. Lorenzoni PJ, Pires AL, SuemiKamoi KC, Scola RH, WerneckLineu C. Myastheniagravis y timo: investigación de seguimiento de largo plazo en pacientes timectomizados y no timectomizados. Arq. Neuro-Psiquiatr 2013; 71(7): 462-464. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2013000700462&lng=pt.

5. Chicaiza-Becerra LA, Garcia-Molina M, Gamboa O, Castañeda-Orjuela C. Costo efectividad de timectomía abierta y toracoscópica frente al tratamiento médico, en el manejo de Miastenia gravis sin timoma. Rev. salud pública [Internet]. 2012; 14( 2 ): 260-270. Consultado en línea julio 2017. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-00642012000200007&lng=pt.

6. Yu S, Li F, Chen B, Lin J, Yang M, Fu X, et al. Eight-year follow-up of patients with myasthenia gravis after thymectomy. Acta NeurolScand. 2015 Feb [citado 2 ene 2016]; 131(2): 94-101. Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25170783

7. Lee HS, Lee HS, Lee HE, Bae MK, Chung KY, Shin HY, et al. Predictive factors for myasthenic crisis after videoscopicthymectomy in patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2015; 52(2): 216-20. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25470186

8. Uzawa A, Kawaguchi N, Kanai T, Himuro K, Oda F, Yoshida S, et al. Two-year outcome of thymectomy in non-thymomatous late-onset myasthenia gravis. J Neurol. 2015; 262(4):1019-23. Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25683765

9. MourãoAline M, Barbosa Luiz SM, Comini-Frota ER, Freitas DS, Gomez Rodrigo S, Burns TM, et al .Clinical profile of patients with myasthenia gravis followed at the University Hospital, Federal University of Minas Gerais. Rev Assoc Med Bras 2015; 61(2): 156-160. Consultado en línea junio 2017. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302015000200156&lng=en.

10. Jans BJ, González LR. Resultados de la cirugía torácica mínimamente invasiva (vídeo-asistida) en el tratamiento de la Miastenia Gravis. Rev Chil Cir 2013; 65(1): 64-72. Consultado en línea mayo 2017. Disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262013000100013&lng=pt.

11. Lu JC, Lin CS, Liang SW, Xiao JF, Gu MN. Effect of patient-controlled epidural analgesia for pain relief after thymectomy in patients with myasthenia gravis. Di Yi Jun Yi Da XueXueBao. 2012 May [citado 2 ene 2016]; 22(5):453-5. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12390715/?ncbi_mmode=std

12. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myastheniagravis. Acta Anaesthesiológica Scandinavica. January 2012; 56(1):17-22. Consultado en línea junio 2017. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-6576.2011.02558.x/epdf

13. Covarrubias M, Barber AF, Carnevale V, Treptow W, Eckenhoff RG. Mechanistic Insights into the Modulation of Voltage-Gated Ion Channels by Inhalational Anesthetics. Biophys J. 2015; 109(10): 2003-11. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26588560

14. Braz MG, Braz LG, Freire CM, Lucio LM, Braz JR, Tang G, et al. Isoflurane and Propofol Contribute to Increasing the Antioxidant Status of Patients During Minor Elective Surgery: A Randomized Clinical Study. Medicine (Baltimore). 2015 94(31):e1266. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26252290

15. Moshchev DA, LubninAIu. Application of desflurane in anaesthesiology. AnesteziolReanimatol. 2014; (1):71-8. Consultado en línea julio 2017. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24749317

16. Indelicato S, Bongiorno D, Indelicato S, Ceraulo L, Tranchina E, Avellone G, et al. Halogenated Anesthetics Determination in Urine by SPME/GC/MS and Urine Levels Relationship Evaluation with Surgical Theatres Contamination. J Anal Methods Chem. 2014; 2014:753237. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24719778

17. Fukazawa K, Lee HT. Volatile anesthetics and AKI: risks, mechanisms, and a potential therapeutic window. J Am Soc Nephrol. 2014; 25(5): 884-92. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24511126

18. Gou Q, Feng G, Evangelisti L, Vallejo-López M, Spada L, Lesarri A, et al. How water interacts with halogenated anesthetics: the rotational spectrum of isoflurane-water. Chemistry. 2014; 20(7): 1980-4. Consultado en línea junio 2017. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24403206

19. Deile M, Damm M, Heller AR. Inhaled anesthetics. Anaesthesist. 2013; 62(6):493-504. Consultado en línea junio 2018. Consultado en línea junio 2017. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23748416

20. Brown TC. Farewell! Some halogenated inhalation anesthetics: chloroform, trichlorethylene, halothane and methoxyflurane. Paediatr Anaesth. 2013; 23(11): 1097-100. Consultado en línea junio 2017. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23279561

21. Vymazal T, Krecmerova M, Bicek V, Lischke R. Feasibility of full and rapid neuromuscular blockade recovery with sugammadex in myasthenia gravis patients undergoing surgery - a series of 117 cases. TherClin Risk Manag. 2015; 11:1593-6. Consultado en línea marzo 2018. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26508869

22. Boer HD, Shields MO, Booij LH. Reversal of neuromuscular blockade with sugammadex in patients with myasthenia gravis: a case series of 21 patients and review of the literature. Eur J Anaesthesiol. 2014; 31(12):715-21. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25192270

23. SungurUlke Z. Rocuronium and sugammadex in patients with myasthenia gravis undergoing thymectomy. Acta AnaesthesiolScand. 2013; 3(1):25-32. Consultado en línea marzo 2018. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23678983

24. Bárcena J, Jáuregui A, Martí I, Zarranz JJ. Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular. En: Zarranz JJ. Neurología. Quinta edición. Elsevier España. 2013. Capítulo 25. p.575-608.

25. Leach JP, Davenport RJ. Neurological disease. En: Davidson's Principles and Practice of Medicine. Elsevier Limited Edition. 2014. Capítulo 26. p. 1137-1230.

26. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeuticstrategies. Lancet Neurol 2015 [citado 2 ene 2016]; 14: 1023-36. Consultado en línea junio 2018. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/ui/service/content/url?eid=1-s2.0-S1474442215001453

27. Goodrick S. Lambert-Eaton myasthenia. LancetNeurol. 2015; 14(4):357. Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2815%2970057-8/fulltext

28. Bevilacqua Carlos H, Adrián Gallardo, Adrián Dévoli, Jorge Reilly, Bernardo Schicht, Julián Mosto. Timectomia en paciente con Miastenia Gravis. Rev. amer. med. respiratoria [internet]. 2013 [citado 22 dic 2015]; 13(3):169-172. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-236X2013000300012&lng=pt&nrm=iso

29. Racca F, Mongini T, Wolfler A, Vianello A, Cutrera R, Del Sorbo L, et al. Recommendations for anesthesia and perioperative management of patients with neuromuscular disorders. Minerva Anestesiol. 2013; 79(4): 419-33. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23419334

30. Iwasaki H, Takahoko K, Otomo S, Sasakawa T, Kunisawa T, Iwasaki H. Monitoring of neuromuscular blockade in one muscle group alone may not reflect recovery of total muscle function in patients with ocular myasthenia gravis. Can J Anaesth. 2013 Dec; 60(12):1222-7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24092479

31. Stamov VI, Mizikov VM, Tsar'kov PV, Ageeva EV, Markar'ian DR, Danilov MA. Successful anaesthesia for abdominal reconstructive surgery in a myasthenia gravis patient. Anesteziol Reanimatol. 2013; (2):82-5. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24000659

32. Fujimoto M, Terasaki S, Nishi M, Yamamoto T. Response to rocuronium and its determinants in patients with myasthenia gravis: A case-control study. Eur J Anaesthesiol. 2015 Oct; 32(10): 672-80. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086278

33. Mizuno K, Tatematsu T, Oda R, Yamada T. Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy while using the carbon dioxide insufflation. KyobuGeka. 2012; 65(9):791-4. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22868463

34. Turakhia P, Barrick B, Berman J. Patients with neuromuscular disorder. Med Clin North Am. 2013; 97(6):1015-32. Consultado en línea julio 2018. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24182717

35. Nesher N, Pevni D, Aviram G, Kramer A, Mohr R, Uretzky G, et al. Video-assisted thymectomy with contralateral surveillance camera: a means to minimize the risk of contralateral phrenic nerve injury. Innovations (Phila). 2012; 7(4): 266-9. Consultado en línea junio 2018.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23123993

36. Abreu Darias MG, Cordero Escobar I, Pérez Martinez G. Reversión del bloqueo neuromuscular inducido por vecuronio: sugammadex o neostigmina. Rev cuba anestesiolreanim [revista en la Internet]. 2014; 13(3): 253-267. Consultado en línea junio 2018. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-67182014000300005&lng=es.

37. Elsharkawy HA, Galway U. Anesthetic management of direct laryngoscopy and dilatation of subglottic stenosis in a patient with severe myasthenia gravis. Case Rep Anesthesiol. 2012; 2012: 217561. Consultado en línea abril 2019. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22606405

38. Fujita Y, Moriyama S, Aoki S, Yoshizawa S, Tomita M, Kojima T, et al. Estimation of the success rate of anesthetic management for thymectomy in patients with myasthenia gravis treated without muscle relaxants: a retrospective observational cohort study. J Anesth. 2015; 29(5): 794-7. Consultado en línea abril 2019. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25796520

39. Rangasamy V, Kumar K, Rai A, Baidya DK. Sevoflurane and thoracic epidural anesthesia for trans-sternal thymectomy in a child with juvenile myasthenia gravis. J AnaesthesiolClinPharmacol. 2014; 30(2): 276-8. Consultado en línea abril 2018. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24803774

40. Koda K, Kimura H, Uzawa M, Sambe N, Sugano T, Kitamura T, et al. Desflurane anesthesia without muscle relaxant for a patient with myasthenia gravis undergoing laparoscopic high anterior resection: a case report. Masui. 2014; 63(10):1135-8. Consultado en línea mayo 2018. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693345

41. Fujino Y, Maeda K, Ogawa N, Fujita T, Matsuyama C, Saotome T, et al. A case of anesthetic management using levobupivacaine in epidural anesthesia combined with general anesthesia for thymectomy with thoracoscopy for generalized type myasthenia gravis. Masui. 2012; 61(5):535-7. Consultado en línea mayo 2018. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22702096

42. Koinuma T, Nunomiya S, Wada M, Misawa K, Tanaka S, Koyama K. Predictive analysis for myasthenic crisis after transsternalthymectomy in patients with myasthenia gravis. Masui. 2012; 61(2): 170-6. Consultado en línea abril 2018. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22413440

43. Tolosa-Tort P, Chiquete E, Domínguez-Moreno R, Vega-Boada F, Reyes-Melo I, Flores-Silva F, et al. Miastenia gravis (MG) en adultos de instituciones pertenecientes al sistema público sanitario mexicano: un análisis de egresos hospitalarios durante el año 2010. Gac Med Mex. 2015; 151(1):47-53. Consultado en línea abril 2018. Disponible en: http://www.anmm.org.mx/GMM/2015/n1/GMM_151_2015_1_047-053.pdf

44. Amaro Hernández A, Pérez Nellar J, Lloréns Figueroa A. Características clínicas de 217 pacientes miasténicos clasificados de acuerdo con la histología del timo. Rev cubana med 1997 Dic; 36(3): 167-172. Consultado en línea abril 2018. Disponible en: http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75231997000300005&lng=es.

45. Pardo Núñez A, Montoro MO, Navarro ZG, Alonso NL, Regateiro AA. Evolución post-operatoria de la Timectomía. Rev Cub Med Int Emer 2002; 1(1):58-61. Consultado en línea enero 2020. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie10102.htm

46. Martín González Miguel Ángel, Fuentes Valdés Edelberto, Zoilo Placeres Augusto, Pérez Palenzuela Javier, Ricardo Silvera José. Timectomíavideotoracoscópica en la miastenia gravis. Rev Cubana Cir 2012 Mar; 51(1): 59-64. Consultado en línea enero 2019. Disponible en: http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932012000100007&lng=es.

47. Martín González Miguel Ángel, Fuentes Valdés Edelberto, Placeres Augusto Zoilo, Pérez Palenzuela Javier, Corona Mancebo Sixto. Resultado de la timectomía en los tumores epiteliales. Rev Cubana Cir 2013 Mar; 52(1): 25-32. Consultado en línea febrero 2019. Disponible en: http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932013000100004&lng=es.

48. Cordero-Escobar I, Gutiérrez-Rojas AR. Algoritmo para la conducta anestésica de los miasténicos tributarios de tratamiento quirúrgico. Rev Mex Anest. 2007; 30(3):151-157. Consultado en línea enero 2019. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2007/cma073e.pdf

49. Rowse PG, Roden AC, Corl FM, Allen MS, Cassivi SD, Nichols FC, et al. Minimally invasive thymectomy: the Mayo Clinic experience. Ann Cardiothorac Surg. 2015 Nov; 4(6): 519-26. Consultado en línea marzo 2019. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26693147

50. Ottlakán A, Géczi T, Pécsy B, Borda B, Lantos J, Lázár G, et al. Myastheniagravis and thymectomy. MagySeb. 2015 Dec; 68(6): 219-24. Consultado en línea enero 2019. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26654355

51. Lee CY, Lam CL, Pang SY, Lau KK, Teo KC, Chang RS, et al. Clinical outcome of generalized myasthenia gravis in Hong Kong Chinese. J Neuroimmunol. 2015 Dec 15; 289: 177-81. Consultado en línea enero 2019. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26616888

52. Nazarbaghi S, Amiri-Nikpour MR, Mahmodlou R, Arjmand N, Rezaei Y. Clinical Outcomes of Myasthenia Gravis with Thymoma and Thymic Hyperplasia Undergoing Extended TranssternalThymectomy: A Single-Center Experience. N Am J MedSci. 2015 Nov; 7(11): 503-8. Consultado en línea junio 2020. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26713298

53. Albisu S, Higgie J, Rozada R, Urban L, Hackembruch J, Perna A. Timectomía en pacientes portadores de Miastenia Gravis no timomatosa: Revisión sistemática de la literatura. Archivos de Medicina Interna. Jul 2015; 37(2): 87-93. Consultado en línea marzo 2021. Disponible en: www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-423X2015000200008&lng=pt&tlng=es

54. Cardemil G. Timectomía por cirugía torácica videoasistida (vats) en miastenia gravis. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile. 2001 12(3):209-216. Consultado en línea marzo 2021 Disponible en: http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/CONTROLS/NEOCHANNELS/Neo_CH6258/Deploy/timectomia_vats_en_miastenia.pdf

55. Liu XZ, Wei CW, Wang HY, Ge YH, Chen J, Wang J, et al. Effects of General-epidural Anaesthesia on Haemodynamics in Patients with Myasthenia Gravis. West IndianMed J. 2015 Mar; 64(2):99-103. Consultado en línea marzo 2021. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26360681

56. Liu Z, Yang J, Lin L, Huang J, Jiang G. Unilateral video-assisted thoracoscopic extended thymectomy offers long-term outcomes equivalent to that of the bilateral approach in the treatment of non-thymomatous myasthenia gravis. InteractCardiovascThoracSurg. 2015 Nov [citado 21 dic 2015];21(5):610-5. Disponible en: http://icvts.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=26254034

57. Suda T, Hachimaru A, Tochii D, Maeda R, Tochii S, Takagi Y. Video-assistedthoracoscopicthymectomy versus subxiphoid single-portthymectomy: initialresults. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jan [citado 21dic 2015];49 Suppl 1:i54-i58. Disponible en: http://ejcts.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=26468270

58. Baste JM, Riviera C, Nouhaut FX, Rinieri P, Melki J, Peillon C. Implementation of a robotic video-assistedthoracicsurgicalprogram. Rev Mal Respir. 2015 Jul 7 [citado 21 dic 2015]; S0761-8425(15)00220-9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26163391

59. Abe S, Takeuchi C, Kaneko T, Maeda M, Saitoh Y, Hikawa Y, Yasuda K. Propofol anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia for thymectomy for myasthenia gravis--a report of eleven cases. Masui. 2001 Nov;50(11):1217-20.

60. Tajima K, Kita T, Nakano S, Sakaki S, Kido T. Anesthetic management for video-assisted extended thymectomy of patients with myasthenia gravis. Masui. 2005 Mar;54(3):270-5.

61. Suwanchinda V, Yok-Ubol B, Prakanrattana U, Udomphunthurak S. Combined thoracic epidural with light general anesthesia for thymectomy in myasthenia gravis. J MedAssoc Thai. 1995 Nov;78(11):605-10.

62. Chevalley C, Spiliopoulos A, De Perrot M, TschoppJm, Licker M. Perioperative medical management and outcome following thymectomy for myasthenia gravis. Can J Anaesth. 2001 May;48(5):446-51.

63. Tsunezuka Y, Oda M, Matsumoto I, Tamura M, Watanabe G. Extended thymectomy in patients with myasthenia gravis with high thoracic epidural anesthesia alone.World J Surg. 2004 Oct;28(10):962-5.

64. Sungur Z, Sentürk M. Anaesthesia for thymectomy in adult and juvenile myasthenic patients. CurrOpinAnaesthesiol. 2016 Feb [citado 21 dic 2015];29(1):14-9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26545147

65. Gao F, Zhao X, Zhang J, Cui X, Zhang Y, Li Q, et al. The Clinical Features of Patients with Myasthenia Gravis from the Henan Province, China. MuscleNerve. 2015 Sep 24 [citado 21 dic 2015]; 10:1002-20. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26403759

Descargas

Publicado

2023-01-18

Cómo citar

1.
Velázquez González K, Ferrás Menéndes G, Cordero Escobar I. Resultados de la aplicación del protocolo de timectomía en el paciente miasténico. Rev Cuba Med Int Emerg [Internet]. 18 de enero de 2023 [citado 25 de junio de 2025];21(4). Disponible en: https://revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/912

Número

Sección

Artículos Originales