Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), definido hace más de 40 años, por Ashbaugh y colaboradores es una entidad que comparten tanto los pacientes adultos como pediátricos. Se describe como un espectro de condiciones caracterizada por hipoxemia severa (Índice de Kirby PaO₂/FiO₂ <300, para lesión aguda pulmonar y <200 para SDRA), aparición de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax, distensibilidad pulmonar reducida y presión arterial pulmonar en cuña <18 mm Hg o sin evidencia clínica, de hipertensión de la aurícula izquierda.^1-3 Las alteraciones son causadas por enfermedades críticas no relacionadas como por ejemplo sepsis y neumonía por aspiración.^2,4-6

Antes de las definiciones del Consenso Americano Europeo,¹ existían pocos estudios que se centraban en niños con falla respiratoria hipoxémica aguda. Posterior a esta publicación, se han realizado numerosas investigaciones sobre su epidemiología, fisiopatología, presentación clínica y tratamiento, principalmente en países desarrollados, aunque existen algunos en países en vías de desarrollo y en Latinoamérica.^7-12

La mortalidad global en niños que padecieron lesión pulmonar aguda (LPA), se encuentra entre 18 a 27 %, y no es de sorprender que la mortalidad se incremente del 29 al 50 %, en los pacientes que desarrollaron SDRA/LPA, en contraste con los que no desarrollaron SDRA/LPA, en los cuales la mortalidad se presenta entre un 3 al 11 %. Generalmente la mortalidad, se eleva principalmente porque cursan con síndrome de disfunción orgánica múltiple.^2,6,13,14 Se estima que en los Estados Unidos de Norteamérica cada año, entre 2 500 a 9 000 niños desarrollan LPA, contribuyendo con 500 a 2 000 muertes al año.^2,5

En algunos estudios, se ha encontrado correlación con ciertos factores de riesgo, como por ejemplo, el género masculino.^2,5 Se ha visto una correlación entre el índice de Kirby, en el día uno y el deterioro futuro del paciente y su mortalidad. Otros estudios, continúan con la controversia entre la relación de los parámetros respiratorios y su asociación con los parámetros pronósticos. Actualmente, se trata de correlacionar los marcadores biológicos y la enfermedad desencadenante para el futuro pronóstico, sin embargo, estos marcadores aun no están bien comprendidos. Se está estudiando el polimorfismo genético, dado que se ha demostrado que el genotipo DD está más relacionado, con una mayor mortalidad en pacientes quienes desarrollan LPA.^15,16,17

Independientemente de los factores de riesgo asociado en pacientes con LPA, en algunas situaciones, la enfermedad de base puede determinar el resultado final. Se ha visto que hasta el 83.3 % de los pacientes, que presentan inmunodeficiencias fallecen.^5,13 Por otra parte, cerca del 40 % de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), requieren de ventilación mecánica y cerca del 14% de ellos, sufren de falla respiratoria hipoxémica aguda.^{2,6,10,11,13,18}

Las enfermedades subyacentes más comunes en niños, también se pueden dividir en lesión pulmonar indirecta, como el choque séptico y lesión directa, causada por enfermedades pulmonares como las neumonías por virus sincitial respiratorio (VSR), neumonías bacterianas y aspirativas. Menos frecuente son los casos de casi ahogamiento, politraumatizados, enfermedades cardíacas y oncológicas.^{5,6,10,11,13-15}

Objetivo

Determinar la incidencia y mortalidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda, en la unidad de cuidados intensivos del hospital “Dr. Eduardo Agramonte Piña”.

Materiales y método

Estudio de tipo observacional, retrospectivo y descriptivo. Se incluyeron los pacientes ingresados al servicio entre enero de 2005 a enero de 2010, que cumplieran los criterios establecidos del Consenso Americano Europeo¹ de SDRA, los cuales se presentan a continuación:

• Hipoxemia aguda (PaO₂/FiO₂ <300 para lesión aguda pulmonar y <200 para SDRA).
• Radiografía de tórax con infiltrado bilateral.
• Exclusión de patología cardíaca (presión arterial pulmonar en cuña <18 mm Hg o sin evidencia clínica de hipertensión de la aurícula izquierda).

Se excluyeron los pacientes que tuvieran información incompleta y los que no cumplieron los criterios del Consenso Americano Europeo de SDRA. Todos los pacientes fueron atendidos en la UCIP del Hospital Pediátrico Provincial “Dr. Eduardo Agramonte Piña”.

Lista de abreviaturas

SDRA síndrome de dificultad respiratoria aguda

LPA lesión pulmonar aguda

FiO₂ fracción de oxígeno inspirado

UCIP unidad de cuidados intensivos pediátricos

PaO₂ presión parcial de oxígeno en sangre arterial

DE desviación estándar

Resultados y discusión

Se analizaron un total de 2 219 pacientes, que ingresaron durante el periodo de estudio, de los cuales cumplieron los criterios establecidos 75 pacientes que corresponde al 3,37 %. De los pacientes estudiados falleció el 32 % (n=24). En la Tabla 1, se muestra una caracterización de los pacientes en el estudio.

Tabla 1. Características de los pacientes

En relación al sexo, 54 pacientes fueron del género femenino y 21 del género masculino. Hubo seis pacientes menores de un año, 26 pacientes de uno a seis años, 33 de siete a once años, y 10 pacientes se situaron en el grupo de 12 a 16 años. El tipo de SDRA fue de causa directa en 59 pacientes e indirecta en 16 pacientes. Al momento de diagnóstico de SDRA, 11 pacientes tenían una enfermedad subyacente, de los cuales fallecieron el 27,2 % (n=3).

En cuanto a la ventilación mecánica se observa que la modalidad más frecuentemente utilizada, fue la ventilación bajo régimen de presiones en 97.3 % (n=73) y por volumen, solo en el 2.6 % (n=2). Los días de ventilación mecánica tuvieron una media de 8,2 con una DE +/-3,5, con estancia hospitalaria con una media de 14,6 días y DE +/- 7,2. La media del índice de Kirby al realizar el diagnóstico de SDRA fue de 109,4, con una DE +/- 14,7, la presión media de la vía aérea que se manejó durante la ventilación fue de 23 cm de agua, con una DE +/-3. La gravedad de la hipoxemia se determinó con el índice de oxigenación, en donde el 52 % (n=39) tuvo un índice de oxigenación <15, el 38,6 % (n=29) estuvo entre 15 y 35 y con un índice de oxigenación >35 el 9,4 % (n=7) (Tabla 1).

Fallecieron 18 pacientes del sexo masculino y 6 féminas. En cuanto al origen del SDRA, sobrevivieron 39 pacientes (76,5 %) con lesión directa y 12 pacientes (23,5 %), con lesión indirecta. La media de días de ventilación en el grupo que sobrevivió fue de 10,3 días, con DE +/- 2,71 y de 7,2 días con DE +/-1,4, en los que no sobrevivieron. En cuanto al índice de oxigenación, de los que cursaron con <15, un total de 35 pacientes sobrevivieron y cuatro fallecieron, entre el grupo de 15 a 35, 16 pacientes sobrevivieron y 13 fallecieron, los de un índice de oxigenación >35 aportaron un 100 % de fallecidos (n=7) (Tabla 2).

Tabla 2. Comparación entre pacientes que sobrevivieron y los fallecidos

Se encontró en la población estudiada, once pacientes con alguna enfermedad coexistente, tres pacientes con insuficiencia renal aguda de los cuales uno falleció, dos pacientes con leucemia linfoblástica aguda, de los cuales uno falleció, un paciente con diabetes mellitus que también falleció, dos pacientes con lupus eritematoso sistémico, dos padeciendo un tumor intracraneal en el curso del síndrome de dificultad respiratoria aguda y un paciente con pancreatitis que sobrevivió. (Tabla 3).

Tabla 3. Enfermedades coexistentes en los pacientes con SDRA

Por otra parte, el 78,6 % (n=59) de los pacientes incluidos en el estudio tuvieron lesión pulmonar directa. Dentro de las causas de lesión pulmonar directa, la neumonía correspondió al 87 % (n=51), neumonía aspirativa a 5 % (n=3), neumonía asociada al ventilador a 6,5 % (n=4) y síndrome coqueluchoide a 1,5 % (n=1). La lesión pulmonar indirecta se encontró en el 21,4 % (n=16) de los pacientes, dentro de las causas se encontró que el 81,2 % (n=13) se debió a choque séptico, el 12,5 % (n=2) a tumores intracraneales operados y el 6.3 % (n=1) restante se debió a pancreatitis.

La mortalidad general fue de 32 %. Fallecieron 19 pacientes (25,3 %) con lesión pulmonar directa y cinco (6,6 %), con lesión pulmonar indirecta. Las causas más prevalentes fueron neumonía en el grupo de lesión pulmonar directa y choque séptico en el grupo de lesión pulmonar indirecta.

La literatura científica refiere una prevalencia de 2 % en la población adulta, en países desarrollados donde también se dispone de estudios de poblaciones pediátricas, se reporta el 30 %.^{5,6,13,14,16,19,20} En este trabajo, se encontró una prevalencia de 3,37 %, similar al 4,7 % que reportara Garza y colaboradores¹² recientemente. El SDRA más prevalente, fue de causa pulmonar con 78,6 % (n=59), y de estos la causa más frecuente, fue la neumonía.

El grupo de edad mas afectado fue el representado por los escolares de 7 a 11 años, reportando 33 casos. Los pacientes con índices de oxigenación >35 tuvieron el peor pronóstico, ya que falleció el 100 % (n=7). Estos pacientes se pudieron haber beneficiado de terapia oscilatoria de alta frecuencia, una modalidad de ventilación terapéutica del cual no dispone el servicio al momento de esta investigación.

Se observó que las causas infecciosas tanto pulmonares como extrapulmonares siguen siendo en esta población de estudio, la principal causa de mortalidad por ser una unidad polivalente.

Estudios en Europa reportan una mortalidad global de 57.9 %. En Latinoamérica, Brasil, reporta el 50 % y Argentina el 33.9 %. Dividiendo la mortalidad en causas pulmonares directas e indirectas, la India reporta 43.1 % y 57.9 % respectivamente. Los resultados de este trabajo donde la mortalidad fue del 32 % (n=24), es ligeramente inferior a algunos reportes de la literatura especializada y coincide con otros. En lo que respecta a las causas entre lesión directa e indirecta sí apareció diferencia, en este trabajo la lesión directa correspondió al 78,6 % (n=59) y de causa indirecta el 21,4 % (n=16). ^{5,6,12-14,16,19,20}

Conclusiones

Los resultados obtenidos muestran que la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria es ligeramente inferior a lo que se refiere en la literatura especializada respecto a unidades polivalentes, así mismo se comporta la mortalidad general. En cuanto a las causas que provocan el SDRA, se observa que predominaron las causas directas, y dentro de ellas las infecciosas.

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Recibido: 15 de octubre de 2014

Aprobado: 13 de enero de 2015

Valentín S. Rodríguez Moya. Hospital “Dr. Eduardo Agramonte Piña”. Provincia de Camagüey. Cuba. Dirección electrónica: mrmoya@finlay.cmw.sld.cu