Eventos adversos en cuidados intensivos / Adverse events in intensive care

Jaime Carlos Parellada Blanco, Ángela Olga Hidalgo Sánchez, Leticia del Rosario Cruz, Yoel González Corrales

Texto completo:

PDF HTML

Resumen

Introducción: La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas, que constituyen el moderno sistema de atención médica, puede aportar beneficios importantes a los pacientes, así como perjuicios.

Objetivo: Determinar la cuantía de eventos adversos ocurridos en una unidad de cuidados intensivos.

Método: Se trata de un estudio analítico, prospectivo y longitudinal. Se tuvo en cuenta los 551 pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, en el periodo enero de 2013 a enero de 2014. La muestra estuvo integrada por 107 pacientes, escogidos aleatoriamente, que se ajustaban con los criterios de inclusión. Se emplearon como variables: sexo, edad, procedencia, tipo de evento adverso, estadía, prevención del evento adverso, enfermedad de base, horario, momento de la aparición del evento adverso, relación con el equipamiento, factores contribuyentes y daño e intensidad de los eventos adversos, las que fueron analizadas estadísticamente de acuerdo con el porcentaje.

Resultados: Del total de pacientes ingresados, 19,41 % sufrieron uno o más eventos adversos. Entre los eventos más frecuentes estuvieron la neumonía y la traqueobronquitis asociadas a la ventilación mecánica, así como la obstrucción de la vía aérea artificial, para 24 %, 21 % y 20 %, respectivamente.

Conclusiones: A los errores prevenibles les correspondió la mayoría de los eventos adversos identificados y su frecuencia fue mayor en los pacientes con estadía prolongada. Los factores contribuyentes estuvieron vinculados con las condiciones de gravedad, complejidad o agitación de paciente, así como a la falta de conocimiento, habilidades o competencia del personal y por déficit de recursos con insuficiente estabilidad en los insumos. Los eventos adversos provocaron daños ligeros a los pacientes. Solo provocaron daños considerados como graves un bajo porcentaje. El sistema de notificación y registro de evento adverso en la atención hospitalaria, utilizado, puede ser un instrumento útil para la gestión de la información y puede contribuir al conocimiento e intervención oportuna.

Palabras clave

eventos adversos; cuidados intensivos; calidad atención salud.

Referencias

World Health Report. The World health report 2002: reducing risks, promoting healthy life. [Internet]. Geneva: WHO; 2002 [citado: 12/06/2015]. Disponible en: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf

Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. QualSaf Health Care [Internet]. 2008 [citado: 12/06/2012];17(3):216-23. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2569153/

Weissman JS, Schneider EC, Weingart S, Arnold M. Epstein AM, Kasdan JD, Feibelmann S, et al. Comparing Patient-Reported Hospital Adverse Events with Medical Record Review: Do Patients Know Something That Hospitals Do Not? Ann Intern Med [Internet]. 2008 [citado: 03/12/2014];149(2):100-8. Disponible en: http://www.annals.org/content/149/2/100 .full.pdf+html

Chaboyer W, Thalib L, Foster M, Ball C, Richards B. Predictors of Adverse Events in Patients After Discharge from the Intensive Care Unit. Am J Crit Care [Internet]. 2008 [citado: 12/06/2012];17(32):55-63. Disponible en: http://ajcc.aacnjournals.org/content/17/3/ 255.full.pdf +html

Vincent C, Aylin P, Franklin BD, Alison Holmes A, Iskander S, Jacklin A, et al. Is health care getting safer? BMJ [Internet]. 2008 [citado: 12/06/2012];337:a2426. Disponible en: http://www.bmj.com/content/337/bmj.a2426.full

Espinosa A, Figueiras B, Rivero J, Del Sol L, Santos M, Rocha M. Diagnósticos clínicos al ingreso y al egreso de pacientes hospitalizados en Medicina Interna, Geriatría e Infecciosos. Rev Cubana Med [Internet]. 2010 [citado: 21/08/2012];49(2):34-52. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/med/v49n2/med04210.pdf

Martínez C. Errores médicos en la práctica clínica, del paradigma biologicista al paradigma médico social. Rev Cubana Salud Pública [Internet]. 2006 [citado: 15/09/2015];32(1):1-14. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v32n1/spu13106.pdf

Ceriani JM. Prevención de errores en la práctica médica ¿hemos progresado? Arch Argent Pediatr [Internet]. 2007 [citado: 13/08/2012];106(2):99-101. Disponible en: http://www. scielo.org.ar/pdf/aap/v106n2/v106n2a02.pdf

Mena P. Error médico y eventos adversos. Rev Chil Pediatr [Internet]. 2008 [citado: 12/08/2012];79(3):319-26. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370410620 08000300012&script=sci_arttext&tlng

Ceriani JM. La OMS y su iniciativa Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Arch Argent Pediatr [Internet]. 2009 [citado: 14/09/2015];107(5):385-6. Disponible en: http://www. scielo.org.ar/pdf/aap/v107n5/v107n5a01.pdf

Aguirre H, Zavala J, Hernández F, Fajardo G. Calidad de la atención médica y seguridad del paciente quirúrgico. Error médico, mala práctica y responsabilidad profesional. Cirugía y Cirujanos [Internet]. 2010 [citado: 14/09/2015];78:456-62. Disponible en: http://www.medi graphic.com/pdfs/circir/cc-2010/cc105o.pdf

Narey B. Calidad de la atención de salud: Error médico y seguridad del paciente. Rev Cubana Salud Pública [Internet]. 2005 [citado: 13/09/2016];31(3):239-44. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v31n3/spu10305.pdf

Arrea-Baixench C. Errores médicos. Acta Méd. Costarric [Internet]. 2009 [citado: 15/04/2016];51(1):7-9. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v51n1/3939.pdf

Hogan H, Olsen S, Scobie S, Chapman E, Sachs R, McKee M, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? BMJ Quality & Safety [Internet]. 2008 [citado: 14/01/2014];17: 209-15. Disponible en: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/329/7465/547

Hug BL, Witkowski DJ, Sox CM, Keohane CA, Seger DL, Yoon C, et al. Occurrence of adverse, often preventable, events in community hospitals involving nephrotoxic drugs or those excreted by the kidney ADEs in patients with reduced creatinine clearance. Kidney International. 2009;76(11):1192-8. Doi: 10.1038/ki.2009.353.

Martín M, Ruiz J. Acontecimientos adversos en Medicina Intensiva. Gestionando el riesgo. Med. Intensiva. 2006;30(6):284-92.

Brito V, Niederman MS. Standardized care for nosocomial pneumonia is a valuable tool to improve patient outcomes: How do we get intensivists to listen? Crit Care Med. 2009;37:350-2.

Osmon S, Harris CB, Dunagan WC, Prentice D, Fraser VJ, Kollef MH. Reporting of medical errors: An intensive care unit experience. Crit Care Med. 2004;32:727-33.

Corwin GS, Mills PD, Shanawani H, Hemphill RR. Root Cause Analysis of ICU Adverse Events in the Veterans Health Administration. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2017;43(11):580-90. Doi: 10.1016/j.jcjq.2017.04.009.

Requena J, Aranaz JM, Gea MT, Limon R, Miralles JJ, Vitaller J. Evolución de la prevalencia de eventos adversos relacionados con la asistencia en hospitales de la Comunidad Valenciana. Rev Calid Asist. 2010; 25(5):244-9. Doi: 10.1016/j.cali.2010.03.007.

Kondalsamy-Chennakesavan S, Bouman C, De Jong S, Sanday K, Nicklin J, Land R, Obermair A.Clinical audit in gynecological cancer surgery: Development of a risk scoring system to predict adverse events. Gynecologic Oncology. 2009;115(3):329-33. Doi: 10.1016/j.ygyno.2009.08.004.

Juárez H, Durán C. Eventos centinela y la notificación por el personal de enfermería. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc [Internet]. 2009 [citado: 13/03/2017];17:39-44.. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2009/eim091g.pdf

Henriksen K, Elizabeth Dayton E, Keyes MA, Carayon P, Hughes R. Understanding Adverse Events: A Human Factors Framework. Patient Safety and Quality [Internet]. En: Hughes RG (ed.). Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses. (Prepared with support from the Robert Wood Johnson Foundation). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008 [citado: 13/03/2017]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2651/

Hayajneh YA, AbuAlRub RF, Almakhzoomy IK. Adverse events in Jordanian hospitals: types and causes. Int J Nurs Pract. 2010;16(4):374-80. Doi: 10.1111/j.1440-172X.2010.01854.x.PMID:20649669

Aranz JM, Aibar C, Larizgoitia I, Gonseth J, Colomer C, Terol E. Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2009 [citado: 05/04/2014]. Disponible en: http://www.msc.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORMEIBEAS.pdf

Barrantes T, Suárez M, Morera H. Posibles factores de riesgo asociados a una estancia hospitalaria prolongada de los pacientes en la Unidad de Neonatología del Hospital San Vicente de Paúl. Acta Pediatr Costarric [Internet]. 2009 [citado: 15/04/2014];21(1):41-6. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/pdf/apc/v21n1/a06v21n1.pdf

Lossa GR, Giordano R, Fernández LE, Vairetti J, Díaz C, Arcidiácono D, et al. Prevalencia de infecciones hospitalarias en unidades de cuidados intensivos para adultos en Argentina. Rev. Panam. Salud Pública [Internet]. 2008 [citado: 20/05/2014];24(5):324-30. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v24n5/04.pdf

Serafim CTR, Dell’Acqua MCQ, Novelli e Castro MC, Spiri WC, Nunes HRC. Severity and workload related to adverse events in the ICU. Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 [citado: 22/03/2018];70(5):942-8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0427

Zhang E, Hung SC, Wu CH, Chen LL, Tsai MT, Lee WH. Adverse event and error of unexpected life threatening events within 24 hours of ED admission. Am J Emerg Med. 2017;35(3):479-83. Doi: 10.1016/j.ajem.2016.11.062.

Albolino S, Tartaglia R, Bellandi T, Bianchini E, Fabbro G, Forni S, et al. Variability of adverse events in the public health-care service of the Tuscany region. Intern Emerg Med. 2017;12(7):1033-42. Doi: 10.1007/s11739-017-1698-5.

Al-Abdwani R, Williams CB, Dunn C, McCartney J, Wollny K, Ferndova H, et al. Incidence, outcomes and outcome prediction of unplanned extubation in critically ill children: An 11year experience. J Crit Care. 2017;44:368-75. Doi: 10.1016/j.jcrc.2017.12.017

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.




Copyright (c)