Eventos adversos en cuidados intensivos / Adverse events in intensive care
Resumen
Introducción: La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas, que constituyen el moderno sistema de atención médica, puede aportar beneficios importantes a los pacientes, así como perjuicios.
Objetivo: Determinar la cuantía de eventos adversos ocurridos en una unidad de cuidados intensivos.
Método: Se trata de un estudio analítico, prospectivo y longitudinal. Se tuvo en cuenta los 551 pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, en el periodo enero de 2013 a enero de 2014. La muestra estuvo integrada por 107 pacientes, escogidos aleatoriamente, que se ajustaban con los criterios de inclusión. Se emplearon como variables: sexo, edad, procedencia, tipo de evento adverso, estadía, prevención del evento adverso, enfermedad de base, horario, momento de la aparición del evento adverso, relación con el equipamiento, factores contribuyentes y daño e intensidad de los eventos adversos, las que fueron analizadas estadísticamente de acuerdo con el porcentaje.
Resultados: Del total de pacientes ingresados, 19,41 % sufrieron uno o más eventos adversos. Entre los eventos más frecuentes estuvieron la neumonía y la traqueobronquitis asociadas a la ventilación mecánica, así como la obstrucción de la vía aérea artificial, para 24 %, 21 % y 20 %, respectivamente.
Conclusiones: A los errores prevenibles les correspondió la mayoría de los eventos adversos identificados y su frecuencia fue mayor en los pacientes con estadía prolongada. Los factores contribuyentes estuvieron vinculados con las condiciones de gravedad, complejidad o agitación de paciente, así como a la falta de conocimiento, habilidades o competencia del personal y por déficit de recursos con insuficiente estabilidad en los insumos. Los eventos adversos provocaron daños ligeros a los pacientes. Solo provocaron daños considerados como graves un bajo porcentaje. El sistema de notificación y registro de evento adverso en la atención hospitalaria, utilizado, puede ser un instrumento útil para la gestión de la información y puede contribuir al conocimiento e intervención oportuna.
Palabras clave
Referencias
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