Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Vol. 17, núm. 1 (2018)

ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

 

 

Factores pronósticos de pacientes con sepsis en cuidados intensivos

Factors of prognosis of the patients admitted with sepsis in intensive care

 

Mijail Hernández Oliva1, Ana Ibis Merlán Pérez1, Raúl Álvarez González1

Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet. Güines. Mayabeque. Cuba.

Resumen

Introducción: la sepsis fue definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.

Objetivo: identificar factores pronósticos de los pacientes ingresados con sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet entre los años 2012-2015.

Método: se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo. La población objeto de estudio estuvo constituida por 220 pacientes diagnosticados con sepsis.

Resultados: los pacientes fallecidos presentaron una edad media ≥ a 57 años (p= 0,000; OR = 2,97; IC 95% = 1,7-5,1); un APACHE II inicial como promedio ≥ 13 puntos (p= 0,000; OR = 12,7; IC 95% = 2,59-8,17); una puntuación SOFA con una media ≥ 5 puntos (p= 0,000; OR= 100,5; IC 95% = 38,9-259,8) y que la generalidad de ellos fueron acoplados a un ventilador artificial mecánico con resultados también estadísticamente significativos (p= 0,000; OR = 4,60, IC 95% = 2,59-8,17), la disfunción cardiovascular marcó la diferencia con una p= 0,000; OR= 99 y un IC 95% = 39,46-248,35. Según el modelo de regresión logística multivariada las variables significativamente asociadas a la mortalidad fueron el APACHE II ≥ 13 puntos (OR ajustado 7,6; IC 95% 2,46-23,78), SOFA ≥ 5 puntos (OR ajustado 12,7; IC 95% 2,48-64,9) y la disfunción cardiovascular (OR ajustado 11,7; IC 95% 2,5-54,3).

Conclusiones: los factores pronósticos de los pacientes que ingresaron con sepsis en el servicio que se identificaron fueron, el APACHE II ≥ 13 puntos, el SOFA ≥ 5 puntos y la disfunción cardiovascular.

Palabras clave: sepsis; factores pronósticos; mortalidad; cuidados intensivos

Abstract

Introduction: sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by an unregulated host response to infection.

Objective: to identify the factors of prognosis of the patients admitted with sepsis in the Intensive Care Unit at Aleida Fernandez Chardiet Teaching General Hospital among 2012-2015.

Method: an observational, analytic and retrospective trial was carried out. The study population was 220 patients who were diagnosed with sepsis.

Results: Dead patients presented an average age of ≥ 57 years old (p= 0,000; OR= 2,9. IC 95%=1,7-5,1); an APACHE II score initial as average ≥ 13 points (p= 0,000; OR = 12,7; IC 95%= 2,59-8,17). A SOFA with an average of ≥ 5 points (p= 0,000; OR= 100,5; IC 95%= 38,9-259,8) and that all of them were connected to mechanic artificial ventilator, with statistically significant results (p= 0,000; OR= 4,60, IC 95%= 2,59-8,17). Cardiovascular dysfunction marked the difference with a p= 0,000; OR= 99 and a IC 95%= 39,46-248,35. According to multivariate logistic regression model the variables significantly associated to mortality were APACHE II ≥ 13 points (OR adjusted 7,6; IC 95% 2,46-23,78), SOFA ≥ 5 points (OR adjusted 12,7; IC 95% 2,48-64,9) and cardiovascular disfunction (OR adjusted 11,7; IC 95% 2,5-54,3).

Conclusions: the factors of prognosis of patients admitted by sepsis in the service that were identified with APACHE II ≥ 13 points, SOFA ≥ 5 points and cardiovascular dysfunction.

Key words: Sepsis, factors of prognosis, mortality, intensive care

Introducción

El término sepsis se deriva de una palabra griega que significa “pútrido”. Se creía que la putrefacción de las heridas era causada por el contacto con el aire y que la muerte ocurría cuando el proceso de putrefacción alcanzaba la sangre. En el siglo XIX, el concepto de infección como causa de sepsis fue introducido por el obstetra austriaco, Ignaz Philipp Semmelweis y el cirujano Ingles, Joseph Lister. Desde entonces, el termino sepsis estuvo conectado a la infección bacteriana.1

La sepsis fue definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección según la tercera definición de Sepsis y Choque Séptico en la última conferencia de consenso convocada por la Society of Critical Care Medicine y la European Society of Intensive Care Medicine publicada en el año 2016.2 Cada año se producen aproximadamente 750.000 casos de sepsis en Estados Unidos. La sepsis provoca tantas muertes como el infarto agudo del miocardio, y el choque séptico y sus complicaciones son las causas de muerte más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos no coronarios.3

De los pacientes con sepsis, entre la tercera y la cuarta parte desarrollarán una forma grave, y de estos, una proporción similar choque séptico, en su mayoría el mismo día del diagnóstico y el resto en los 2 días siguientes. Aproximadamente el 10 % de los pacientes con sepsis que ingresan en un hospital requieren ingreso en UCI, con una estancia media de 7-14 días y entre 10-14 días adicionales de estancia hospitalaria. En lo que respecta a soportes orgánicos, hasta el 75 % de los pacientes con sepsis necesitan ventilación mecánica, con una duración media de 7-10 días.4

En términos generales, la mortalidad de la sepsis con choque es muy alta, y oscila entre el 30 y el 70 % según los diferentes estudios. Los mejores resultados se obtienen probablemente con una identificación precoz, una reanimación eficaz, un control oportuno del foco infeccioso y una atención general a los detalles.5

Entre los factores predictores de mortalidad se han descrito edad avanzada, presencia de cáncer, hipotermia (aunque no es habitual, se asocia con una mortalidad del 60 %), focos infecciosos (pulmonares, gastrointestinales o desconocidos), la adquisición nosocomial de la sepsis con respecto a la comunitaria, retraso del tratamiento antibiótico y tratamiento antibiótico inadecuado, entre otros. Entre las pruebas de laboratorio destaca el valor pronóstico del lactato.4

Probablemente, el factor predictor de evolución más sencillo es el número de órganos disfuncionales debido a la sepsis, de forma que cada nueva insuficiencia orgánica aumenta un 15-20 % el riesgo de muerte. Además, la gravedad de la disfunción orgánica también se correlaciona con el pronóstico. Por ello, y según la evaluación de la función/disfunción orgánica, se han desarrollado diversos índices de gravedad de enfermedad como el Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation score (APACHE) y la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) que, aunque tienen valor pronóstico individual, son más empleados como herramientas para comparar la gravedad de los pacientes en grandes estudios.4

En nuestro servicio un número considerable de pacientes ingresan con sepsis lo que nos motivó a realizar este estudio con el objetivo de identificar factores pronósticos de los pacientes ingresados con sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet entre los años 2012-2015.

Método

Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet entre los años 2012 al 2015. El universo estuvo constituido por 220 pacientes que ingresaron con sepsis en el servicio. Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes con sepsis al momento del ingreso según el tercer consenso internacional de diagnóstico de sepsis y con una estadía mayor de 24 horas en el servicio.

Definición de sepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.2

Criterios clínicos de sepsis: infección presunta o comprobada y aumento agudo de ≥ 2 puntos SOFA (representa disfunción orgánica).2

Disfunciones orgánicas secundariasla sepsis:6

  • Respiratoria: infiltrados pulmonares e hipoxemia con radio PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
  • Renal: Oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante al menos 2 horas) o aumento de la creatinina > 44,2 mmol/L.
  • Hematológica: Trombocitopenia < 100.000/ mm3 o INR > 1,5 o aPTT > 60 segundos.
  • Gastrointestinal: hiperbilirrubinemia > 70 mmol/L.
  • Disfunción cardiovascular: presión arterial sistólica < 90 mmHg, presión arterial media < 70 mmHg o descenso de la presión arterial sistólica > 40 mmHg.

Variables utilizadas:

Variables cuantitativas: Edad, estadía, el valor inicial del APACHE II y el SOFA.

Variables cualitativas: Sexo, pacientes ventilados, tipo de paciente (médico o quirúrgico), procedencia, origen de la sepsis, año de ingreso, tipo de disfunción orgánica (recogida en las primeras 24 horas del ingreso). Otras variables se constituyeron según el valor de media del APACHE II y SOFA.

Recolección de la información:

Los datos fueron recogidos de las historias clínicas por los coautores; el autor supervisó la calidad de la información obtenida a través de la revisión contrastada de los mismos con el propósito de minimizar el sesgo. Se creó una base de datos en Excel Office 2003.

Análisis estadístico:

Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS Versión 17. Las variables cuantitativas se resumieron mediante la media aritmética y la desviación estándar. Las variables cualitativas fueron resumidas con los porcentajes. Los resultados obtenidos se presentaron en tablas de una y dos entradas. Para identificar diferencias estadísticamente significativas entre las categorías de algunas de las variables estudiadas se confeccionaron tablas de contingencia y se obtuvo el valor de la prueba estadística Chi cuadrado con un nivel de confianza del 99% (p=0.01).

El análisis de los factores de pronósticos de la sepsis se realizó mediante una estrategia univariada calculando la Razón de Disparidad (OR por sus siglas en inglés) con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%), se consideró que existía riesgo significativo cuando el OR y el límite inferior de su IC era mayor que 1. Posteriormentese llevó a cabo una estrategia multivariada con las variables que resultaron significativas del análisis univariado, los parámetros del modelo se calcularon usando una estimación de máxima verosimilitud a la cual se le aplicó la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshov.

Aspectos éticos:

La investigación fue aprobada por el comité de ética del hospital. La información recabada solo se utilizó con fines investigativos y los procederes para su obtención se encuentran contemplados dentro de los requisitos para la asistencia médica de los pacientes, garantizándose su anonimato.

Resultados

Durante el periodo estudiado ingresaron un total de 220 pacientes de ellos fallecieron 120 pacientes (54,5%). La edad media fue de 57,8 años, representando el sexo femenino el 57,3% con 126 pacientes. Tuvieron una estadía media en el servicio de 7,7 días y como promedio un valor de APACHE II a las 24 horas de 13,2 puntos y un SOFA de 4,8 como valor de media. El 47,7% de los pacientes fueron acoplados a un respirador artificial mecánico. Predominaron los ingresos médicos sobre los quirúrgicos con un 81,4 % de los casos, el mayor número procedente de los servicios de urgencia con un total de 148 pacientes que representa el 67,3 % del total. (Tabla 1).

El mayor número de casos se reportó en el año 2014 con 74 pacientes que represento el 34,1% del total. La Sepsis de origen respiratorio constituyó la causa más frecuente durante los cuatro años que abarcó el estudio lo que significó el 73,6 % del total de ingresos correspondiendo a el mismo año 2014 el mayor número de pacientes que ingresaron con infección respiratoria (66,7 %). En orden de frecuencia le siguió el origen abdominal con 47 pacientes para un 21,4% en el periodo estudiado y un 25,3 % en el año 2014. (Figura 1).

En la Tabla 2 se muestra el análisis univariante, observamos que los pacientes fallecidos presentaban una edad media mayor o igual a 57 años (p= 0,000; OR= 2,97; IC 95 %= 1,7-5,1); un APACHE II inicial como promedio mayor o igual de 13 puntos (p= 0,000; OR = 12,7; IC 95 %= 2,59-8,17); un SOFA con una media mayor o igual a 5 puntos (p= 0,000; OR= 100,5; IC 95 %= 38,9-259,8) y que la generalidad de ellos fueron acoplados a un ventilador artificial mecánico con resultados también estadísticamente significativos (p= 0,000; OR= 4,60, IC 95 %= 2,59-8,17). Por otra parte el sexo femenino, la estadía promedio mayor o igual a 8 días, el paciente médico y la procedencia de los servicios de urgencias no tuvieron un impacto en la mortalidad.

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes

Variables

2012

2013

2014

2015

Total

Pacientes No (%)

42 (19,1)

54 (24,5)

75 (34,1)

49 (22,3)

220 (100)

EdadX*± DE** (años)

54,8±20,4

59,3±21,1

59,1±18,5

56,7±20,3

57,8±19,9

Sexo

Masculino No (%)

24 (25,5)

30 (31,9)

28 (29,8)

12 (12,8)

94 (42,7)

Femenino No (%)

18 (14,3)

24 (19,0)

47 (37,3)

37 (29,4)

126 (57,3)

Estadía X*±DE** (días)

7,5±5,2

7,4±6,0

7,0±5,3

9,3±9,2

7,7±6,5

APACHE II X*±DE**

14,3±5,1

12,3±3,5

12,7±3,9

13,7±5,0

13,2±4,4

SOFA X*±DE**

4,6±2,6

4,4±2,2

4,9±2,6

5,1±3,4

4,8±2,7

Ventilados No (%)

16 (15,2)

30 (28,6)

43 (41,0)

16 (15,2)

105(47,7)***

Tipo de paciente

Médico No (%)

34 (19)

43 (24)

62 (34,6)

40 (22,4)

179 (81,4)

Quirúrgico No (%)

8 (19,5)

11 (26,8)

13 (31,7

9 (22)

41 (18,6)

Procedencia

Urgencias No (%)

22 (14,9

35 (23,6)

54 (36,5)

37 (25)

148 (67,3)

Salas Hosp. No (%)

8 (22,9)

9 (26,5)

11 (31,4)

7 (20)

35 (15,9)

Cirugía No (%)

7 (24,1)

10 (34,5)

7 (24,1)

5 (17,3)

29 (13,2)

OtroNo (%)

2 (25)

1 (12,5)

4 (50)

1 (12,5)

8 (3,6)

Leyenda: * Media; ** Desviación estándar *** Por ciento según total.

Figura 1. Distribución de pacientes según año y origen de la sepsis.

Tabla 2. Análisis comparativo de variables con relación a la mortalidad.

Variables

Vivos

Fallecidos

Total

OR

IC 95%

P

No

%a

No

%a

No

%b

Edad ≥ 57 años

No

56

60,9

36

39,1

92

41,8

2,97

1,70-5,10

0,000

Sí

44

34,4

84

65,6

128

58,2

Sexo femenino

No

39

41,5

55

58,5

94

42,7

0,75

0,40-1,20

0,308

Sí

61

48,4

65

51,6

126

57,3

Estadía ≥ 8 días

No

46

37,5

83

64,3

129

58,6

0,38

0,20-0,60

0,001

Sí

54

59,3

37

40,7

91

41,4

APACHE II ≥ 13

No

84

70,6

35

29,4

119

54,1

12,7

2,59-8,17

0,000

Sí

16

15,8

85

84,2

101

45,9

SOFA ≥ 5

No

93

86,9

14

13,1

107

48,6

100,5

38,9-259,8

0,000

Sí

7

6,2

106

93,8

113

51,4

Ventilado

No

72

62,6

43

37,4

115

52,3

4,60

2,59-8,17

0,000

Sí

28

26,7

77

73,3

105

47,7

Paciente médico

No

24

58,4

17

41,5

41

18,6

1,90

0,9-3,8

0,062

Sí

76

42,5

103

57,5

179

81,4

Procedencia de urgencias

No

36

50,0

36

50,0

72

32,7

1,31

0,74-2,30

0,345

Sí

64

43,2

84

56,8

148

67,3
Leyenda: %a por ciento de fila; %b por ciento del total.

Como se muestra en la Tabla 3 la disfunción de origen respiratorio no representó un problema en cuanto a la mortalidad, a diferencia de la disfunción cardiovascular que si marcó la diferencia con una p= 0,000; OR= 99 y un IC 95 %= 39,46-248,35.

Según el modelo de regresión logística multivariada las variables significativamente asociadas a la mortalidad fueron el APACHE II ≥ 13 puntos (OR ajustado 7,6; IC 95 % 2,46-23,78), SOFA ≥ 5 puntos (OR ajustado 12,7; IC 95 % 2,48-64,9) y la disfunción cardiovascular (OR ajustado 11,7; IC 95 % 2,5-54,3). No presentaron impacto en la mortalidad la edad ≥ 57 años y los pacientes ventilados.

Tabla 3. Análisis de la disfunción orgánica relacionada con la mortalidad.

Variables

Vivos

Fallecidos

Total

OR

IC 95%

P

No

%a

No

%a

No

%b

Cardiovascular

No

90

90,0

10

10,0

100

45,5

99,0

39,46-248,35

0,000

Sí

10

8,3

110

91,7

120

54,5

Renal

No

93

47,2

10

52,8

197

89,5

2,04

0,80-5,18

0,126

Sí

7

30,4

16

69,6

23

10,5

Hematológica

No

97

46,4

112

53,6

209

95,0

2,31

0,59-8,94

0,214

Sí

3

27,3

8

72,7

11

5,0

Respiratoria

No

32

56,1

25

43,9

57

26,0

1,76

0,96-3,25

0,065

Sí

68

42,0

94

58,0

162

74,0

Gastrointestinal

No

80

44,0

102

56,0

182

82,7

0,70

0,35-1,42

0,329

Sí

20

52,6

18

47,4

38

17,3

Leyenda: %a por ciento de fila; %b porciento de columna.

Tabla 4. Análisis multivariado de las variables asociadas a la mortalidad.

 

Variables

 

IC 95%Exp (B)

B٭

Sig٭٭

Exp (B)٭٭٭

Superior

Inferior

Edad ≥ 57 anos

0,787

0,178

2,197

0,698

6,916

APACHE II ≥ 13

2,035

0,000

7,649

2,460

23,782

SOFA ≥ 5

2,542

0,002

12,709

2,488

64,920

Ventilados

0,015

0,980

1,015

0,313

3,299

Disfunción cardiovascular

2,460

0,002

11,707

2,523

54,331

Constante

-11,381

0,000

0,000

 

Leyenda: B* coeficientes estimados del modelo de regresión logística que expresa la probabilidad de fallecer en función de las variables. Sig٭٭ Significación estadística.

Exp (B)٭٭٭ OR ajustado para las demás variables.

Discusión

La sepsis es actualmente reconocida como un problema de salud a nivel mundial por su elevada mortalidad. En el estudio presentado más de la mitad de los casos perecieron, cifra realmente elevada cuando se compara con otros estudios como los descritos por Bertullo y cols7 en una cohorte de pacientes recogida en 5 UCI médico-quirúrgicas en Uruguay donde el 49,5% fallecieron, Bensen y cols8 también en una serie retrospectiva que incluyó 957 pacientes con sepsis el 32,5% no lograron sobrevivir. Otras publicaciones sin embargo, reportan una mortalidad menor como Zhou y cols9 en un estudio multicéntrico que incluyó a 484 pacientes de 22 UCI en Mailand, China; donde el 28,7% murieron. A pesar de la variación en cuanto al desenlace de estos pacientes en las publicaciones consultadas el número de fallecidos por esta causa sigue siendo alta.

El envejecimiento de nuestra población hace que los pacientes que ingresen en UCI tengan un mayor promedio de edad, incremento de las comorbilidades asociadas y diferencias en cuanto a su estado inmunológico comparado con las edades más jóvenes. Davis y cols10 en un estudio de cohorte prospectiva que incluyó 1028 pacientes con sepsis, aquellos que fallecieron presentaron una media de 58,9±15,7 años, otros autores encontraron resultados similares.8,9 La edad es una variable que puede influir en la mortalidad de los casos estudiados.

En algunas enfermedades, el género puede variar el pronóstico, sin embargo, no existe diferencia en cuanto al sexo y la mortalidad en la sepsis. En el año 2014 fue publicado un artículo retrospectivo y observacional en la revista Journal of Critical Care por Madsen y cols11 en el que se incluyeron 365 féminas representando el 44,8% del total sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico.

La escala pronostica APACHE II es utilizada en cuidados intensivos para predecir mortalidad de grupo, mientras más elevado sea su puntuación mayor probabilidad de fallecer tendrán los pacientes. Whittaker y cols12 en su serie que abarcó los años 2005 al 2009 con 1853 pacientes de ellos 1012 internados en UCI, la mortalidad aumentó significativamente a los 28 días del ingreso cuando el APACHE II comenzó a incrementarse por encima de 14 puntos. Otros autores consultados sin embargo, la puntuación de la escala fue mayor en pacientes que no lograron sobrevivir.9 Un valor elevado de APACHE II al ingreso en UCI se relaciona con un peor pronóstico de estos pacientes.

La escala más empleada para medir la gravedad de la disfunción orgánica es la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). En la tercera definición de sepsis y choque séptico se evaluó la validez pronóstica del SOFA para lo cual se estudiaron las historias clínicas electrónicas de 1,3 millones de personas en 12 hospitales de Pennsylvania, EEUU; de estos 148 907 pacientes sufrían de una presunta infección donde el riesgo de fallecer aumentaba de 2 a 25 veces cuando la puntuación del SOFA era igual o mayor de 2 puntos.2 Estudios realizados en China en 484 pacientes admitidos en UCI el valor inicial del SOFA fue como promedio 7,5 puntos; siendo mayor en pacientes que perecieron;9 lo que demuestra que cuanto más elevada es la puntuación del SOFA, mayor será el riesgo de muerte.

Un gran número de pacientes con infección respiratoria tendrán que ser acoplados a ventilación artificial mecánica por insuficiencia respiratoria aguda. Una complicación relativamente frecuente de estos pacientes es el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo con una hipoxemia refractaria, necesidad de ventilación protectora y aplicación de presión positiva al final de la espiración.

Azkarate y cols13 realizaron un estudio observacional prospectivo durante 6 años en un Hospital terciario de Guipúzcoa en España donde la presencia de disfunción respiratoria estuvo entre las variables asociadas a la mortalidad (25,1 %). Otros estudios consultados como los de Van Vought y cols14 y Karlsson y cols15 también coinciden en el mismo resultado.

Un subgrupo de los pacientes con sepsis desarrollan alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas subyacentes lo suficientemente graves para aumentar la mortalidad.2 Una profunda disfunción cardiovascular con disminución de la presión arterial e hipoperfusión tisular y el aumento del lactato necesitará ser corregida aportando fluidos y drogas vasoactivas para mantener una presión arterial adecuada y un apropiado transporte de oxígeno a los tejidos.

Ortiz y cols16 realizaron un estudio prospectivo durante 6 meses en 10 unidades médico-quirúrgicas de cuidados intensivos en cuatro ciudades de Colombia que incluyeron 826 pacientes encontrando un letalidad del 45,1 % en pacientes con choque séptico; sin embargo, en otras series consultadas la disfunción cardiovascular no tuvo un gran peso en el pronóstico de estos pacientes.17 Esta diferencia entre los artículos se debe al grado de disfunción cardiovascular que desarrollan los pacientes, si la hipotensión es resuelta con el aporte de líquidos, o si se instala el choque séptico, este último con una gran mortalidad.

Concluimos que los factores pronósticos de los pacientes que ingresaron con sepsis en el servicio que se identificaron fueron, valor de la escala pronóstica APACHE II ≥ 13 puntos, el valor de la escala SOFA ≥ 5 puntos y la disfunción cardiovascular.

Referencias bibliográficas

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1 Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet. Güines. Mayabeque. Cuba.

Conflictos de intereses: los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses. Participaron de manera equitativa en la confección y presentación del manuscrito.

 

  • Recibido: 13 de agosto de 2017
  • Aprobado: 24 de noviembre de 2017
  • Publicado: Vol. 17, núm. 1 (2018): enero-marzo

 

Correspondencia: Mijail Hernández Oliva. Dirección postal: ave 67 # 13005 e/130 A y 130 C. Reparto Manuel Ascunce Domenech. Municipio: Güines. Provincia: Mayabeque. País: Cuba. Código postal: 33900. E-mail: mholiva@infomed.sld.cu Teléfonos: 47524445, 5355067313

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