Introducción

Resulta imposible en la actualidad el mantenimiento de la vida de un paciente crítico sin el empleo de la Ventilación Mecánica (VM). Esta tiene el papel de sustituir la respiración del enfermo durante todo el tiempo necesario para que su sistema respiratorio sea capaz de hacerlo por sí sólo, manteniendo un adecuado intercambio de gases que asegure la oxigenación correcta de los tejidos y evite la retención de dióxido de carbono (CO2).¹

A pesar de ser un método eficaz para el mantenimiento de la vida, el cambio que produce la ventilación mecánica en la fisiología normal del sistema respiratorio implica el desarrollo de efectos indeseables, con repercusión hemodinámica y renal que hacen más complicado el manejo del enfermo. La necesidad de establecer una vía aérea artificial para su aplicación y mantenimiento provoca el desarrollo de una gran variedad de complicaciones que se presentan en el 18 al 80 % de los enfermos sometidos a este proceder y que muchas veces pueden causar aumento en su mortalidad.

Estos elementos hacen que el médico ponga todos sus esfuerzos en retirar la ventilación tan pronto el paciente sea capaz de mantener una respiración espontánea, hecho conocido en la terminología médica como destete. El retiro de la asistencia respiratoria mecánica es el proceso de suspensión abrupta o gradual del soporte ventilatorio, cuando la causa de la insuficiencia respiratoria se encuentra en vías de resolución.

El destete de la ventilación mecánica habitualmente implica dos aspectos separados pero estrechamente relacionados, la discontinuación de la ventilación mecánica y la remoción de la vía aérea artificial. La predicción del retiro de la asistencia respiratoria es el proceso de estimación de la posibilidad de éxito o de fracaso del mismo y/o de la extubación, en un paciente específico en un momento específico.^1,2

Para mejorar la capacidad de predecir el éxito o fracaso del retiro, se han desarrollado una serie de predictores multivariables. Antes de iniciar el destete, se debe comprobar que el paciente reúne una serie de condiciones que harán factible el retiro, las que se enumeran a continuación.^2,3
1. Resolución o mejoría de la causa de la falla respiratoria;
2. Suspensión de las drogas sedantes y bloqueantes neuromusculares;
3. Estado de conciencia aceptable (despertable, score de Glasgow ≥13 puntos);
4. Ausencia de sepsis grave o marcada hipertermia;
5. Estabilidad hemodinámica (FC < 130 lpm, presión arterial estable, sin uso de drogas vasopresoras);
6. Ausencia de trastornos electrolíticos o metabólicos;
7. Adecuado nivel de hemoglobina (≥ 8-10 g/dl);
8. No necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general dentro de las 24-48 horas inmediatas;
9. Adecuada oxigenación;
10. Adecuada función ventilatoria.

Antes de iniciar el ensayo de retiro debe ser evaluada la adecuación del intercambio gaseoso pulmonar. La PaO2 mínima requerida debe ser igual o mayor de 60 mm Hg para una FiO2 menor o igual a 0,4 y una PEEP igual o menor de 5 cm H2O. Otras determinaciones útiles incluyen, una diferencia alveolo-arterial de oxígeno (A-aO2) menor de 250 mm Hg, o una PaO2/FiO2 mayor de 200.^1-7

Recientemente se han propuesto índices combinados. Yang y Tobin propusieron el índice de respiración rápida y superficial o relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (f/VT) como el predictor más adecuado de fracaso del retiro. Este acto se produce sin grandes dificultades en más del 77 % de los pacientes en un período alrededor de las 72 horas; sin embargo, existe un grupo de enfermos que se reportan entre el 9 y el 20 % según las series revisadas en que la separación del ventilador se produce con dificultades serias que requieren el uso de estrategias diversas para lograr este objetivo.

El reto que presupone para el médico esta situación ha obligado al estudio constante de los elementos fisiopatológicos de la insuficiencia respiratoria aguda y el empleo de una serie de estudios clínicos y de laboratorio que han transformado el “arte” del destete en la “ciencia de la liberación”. Si aceptamos que la instauración de la VM debe hacerse precozmente, de igual forma debería tratarse el problema del destete. No es sensato prolongar innecesariamente el período de soporte ventilatorio, dadas las conocidas complicaciones ligadas a la VM.^4,5

En muchas ocasiones se decide la desconexión de forma empírica, a partir de la experiencia del médico, pero cada vez más se utilizan y validan protocolos de destete, con los que se obtienen mejores resultados al disminuir las complicaciones de la VM y la estadía en las unidades de soporte de la ventilación. Cuando se revisa la literatura a propósito de este tema, se aprecia que en los últimos 25 años se han estudiado diferentes criterios de predicción con el propósito de identificar precozmente el momento de reiniciar la ventilación espontánea.

Ello refleja la importancia y la confusión que aún persiste en torno a esta materia. Ninguno de estos criterios es lo suficientemente poderoso como para poder predecir de manera aislada, su uso es limitado y necesitan del atinado juicio clínico del médico, pero también es cierto que la decisión de interrumpir el soporte de la ventilación no se basa únicamente en la experiencia del médico y en el sentido común. Los índices de predicción miden si un paciente puede o no ser desconectado de la VM según los resultados de una prueba.^2-7

Identificar los factores que influyen en el éxito o fracaso del destete, que sean confiable, reproducible, de bajo costo y sencillo como para ser realizado al lado de la cama del paciente ha sido motivo de numerosos estudios. La decisión de destetar a un paciente de la ventilación mecánica, requiere de una amplia y correcta evaluación por parte del equipo médico y a pesar que el paciente cumpla con todos o gran parte de los requisitos universalmente aceptados, el éxito sigue siendo un desafío, es por eso que nos motivamos a realizar este estudio con el objetivo de identificar los factores que pueden influir en una condición tan importante.

Método

Se realizó un estudio observacional, analítico, prospectivo en pacientes ventilados en el período comprendido de enero 2015 a junio del 2016, en el servicio de terapia intensiva del Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán.

El universo estuvo constituido por 253 pacientes y la muestra quedó conformada por 70 pacientes en los que se pudo iniciar el proceso de destete, excluyéndose del estudio los fallecidos antes de iniciar el destete.

Se analizaron las variables: causa de ventilación mecánica controlada, estado de conciencia aceptable (despertable, score de Glasgow ≥ 13 puntos), ausencia de sepsis grave o marcada hipertermia, estabilidad hemodinámica (FC < 130 lpm, presión arterial estable, sin vasopresores), ausencia de trastornos electrolíticos o metabólicos, adecuado nivel de hemoglobina (≥ 8-10 g/dl) y adecuada oxigenación dado por una PaO2 mínima requerida igual o mayor de 60 mm Hg para una FiO2 menor o igual a 0,4 y una PEEP igual o menor de 5 cm H2O, una A-aO2 menor de 250 mm Hg, o una PaO2/FiO2 mayor de 200, y un índice de respiración rápida y superficial o relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (f/VT) < 105.

La variable dependiente destete se definió como: desconexión exitosa en aquellos casos en los cuales el paciente es capaz de ventilar espontáneamente, sin ningún tipo de apoyo, por un tiempo ≥ a 48 horas, no presentándose ninguna de las siguientes situaciones; suspensión anticipada del ensayo de respiración espontánea por aparición de signos clínicos de insuficiencia respiratoria y necesidad de reintubación en menos de 48 horas en el cual se consideró fallido.

Los datos recogidos se analizaron mediante el procesador estadístico SPSS versión 18.0. Se emplearon como fuente de información las historias clínicas de los pacientes. Se determinaron medidas de resumen para las variables cualitativas (número y por ciento) y se determinó la asociación entre algunos factores y la calidad del destete mediante el cálculo del estadígrafo Chi cuadrado Χ2, en el caso de las variables o factores que resultaron tener una asociación estadística significativa se les aplicó la prueba de los residuos corregidos o el Odd Ratio.

Todos los procedimientos se realizaron teniendo en cuenta un error tipo I α=0.05 para garantizar una confiabilidad de los resultados de un 95%. Se cumplieron estrictamente los principios éticos de toda investigación, así como la aprobación por la institución y su consejo científico para el desarrollo y presentación de la misma. No se necesitó consentimiento informado escrito ya que no se realizó intervención distinta a la establecida en el servicio para la retirada de la ventilación mecánica.

Resultados

De los 253 pacientes que requirieron ventilación mecánica y que ingresaron en la terapia intensiva del Hospital Dr. Joaquín Albarrán en el periodo de estudio, se pudo iniciar el destete en 70 pacientes, con un promedio de edad de 58 años, con un mínimo de 21 y máximo de 91 años. El 55,7% pertenecían al sexo femenino. El 84,3% se separaron exitosamente del ventilador, con un 15,7% de destete fallido. De los 60 pacientes, en los cuales se encontraban con la causa que motivó el inicio de la VM totalmente controlada, el 96,7% se separaron exitosamente del ventilador, existiendo una relación significativa entre ambas variables, con un valor de p=0,000. (Tabla 1)

En el presente estudio de los 64 pacientes con score de Glasgow ≥ 13 puntos, el 82,8% se separaron exitosamente del ventilador. (Tabla 2)

De los 51 pacientes en los cuales no existió evidencia de sepsis a la hora de iniciar el destete, el 89,5% tuvo un destete exitoso, existiendo una relación significativa entre las variables (0,038). (Tabla 3)

De los 70 pacientes estudiados, el 100% se encontraban estables desde el punto de vista hemodinámico al iniciar el destete, separándose exitosamente del ventilador el 84,3%. (Tabla 4)

En 39 de los pacientes estudiados existían alteraciones hemogasométricas y en el ionograma, sin embargo, la mayoría se separó exitosamente del ventilador para un 90,3% y un 61,5%, respectivamente. (Tabla 5)

Adecuadas cifras de hemoglobina garantizan un transporte adecuado de oxígeno a las células y tejidos. En 67 pacientes estudiados, las cifras de hemoglobinas se encontraban por encima de 80 g/l, lográndose un destete exitoso en el 83,6% de ellos. (Tabla 6)

De las condiciones básicas respiratorias a tener en cuenta, se seleccionó la presión de oxigeno por gasometría, encontrándose dentro de valores adecuados en 69 pacientes, con destete exitoso en 84,1 % de ellos (p=1,000). En el caso de la relación PO2/FiO2, índice de transferencia de oxigeno muy utilizado actualmente, en 64 pacientes dicha relación se encontraba por encima de 200 y el 82,8 % se separaron exitosamente del ventilador (p=0,603).

Otro índice a calcular es la diferencia alveolo-arterial de oxigeno que en 68 de los pacientes se encontraba por debajo de 250 mmHg y el 83,8% se destetaron exitosamente (p=1,000). (Tabla 7)

En el presente estudio de los 68 pacientes que presentaban índices de respiraciones rápidas superficiales favorables, el 83,4% se separaron con éxito del respirador y solo en el 17,2% fue destete fallido. (Tabla 8)

Discusión

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¹ Hospital Docente Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán Domínguez. Departamento de Clínica. La Habana, Cuba.