Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Vol. 16, núm. 4 (2017)

ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

 

 

Neumonía asociada al ventilador en una unidad de cuidados intensivos

Ventilator-associated pneumonia in an intensive care unit

 


Milagro Cabrales Mora1, Oscar Au Fonseca2


Hospital General Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.

Resumen

Introducción: la neumonía es la segunda complicación infecciosa en el medio hospitalario y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva.

Objetivo: caracterizar los pacientes portadores de neumonía asociada al ventilador en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” en el periodo de octubre de 2012 a agosto de 2014.

Método: se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en 94 pacientes que desarrollaron neumonía durante el ingreso. Los datos se procesaron mediante el programa SPSS 13.0. Se definieron variables como: edad, sexo, gérmenes, entre otras.

Resultados: el 21,3% de los pacientes fueron de la tercera edad, 58,5% masculinos, diagnosticados al ingreso de enfermedades quirúrgicas, médico-quirúrgicas y complicaciones de la cirugía el 21,3%. Prevaleció la estadía hospitalaria de 5 a 10 días. Se aisló Klebsiella pneumoniae en el 31,9% y Acinetobacter en el 27,7%, como gérmenes gram negativos los cuales se trataron con antimicrobianos de amplio espectro.

Conclusiones: la estadía hospitalaria y el tiempo de ventilación de 5 a 10 días, puntuaciones de APACHE II ≥ 21 puntos, fueron los principales factores relacionados con la mortalidad.

Palabras clave: unidad de cuidados intensivos; antibióticos; neumonía asociada al ventilador

Abstract

Introduction: pneumonia is the second infectious-related complication in hospitalized patients and the main cause in the intensive medicine services.

Objective: to characterize the patients with ventilator-associated pneumonia at “Juan Bruno Zayas Alfonso” Hospital´s Intensive Care Unit in the period of time from October 2012 to August 2014.

Method: an observational descriptive and transversal trial was carried out in 94 patients who developed pneumonia during hospital stay. Information was processed by SPSS 13.0 program. Several variables were determined, such as age, sex, germs, among others.

Results: 21.3% of the patients were of the third age, 58.5% of them were male, and 21.3% of the patients were diagnosed at admission with surgical illnesses, medical-surgical illnesses, and surgery complications. Length of stay from 5 to 10 days prevailed. Klebsiella pneumonia in 31.9% and Acinetobacter in 27.7% were isolated as gram negative germs which were treated with wide spectrum antimicrobials.

Conclusions: both Length stay and time of ventilation from 5 to 10 days as well as APACHE II score ≥ 21 points were the main factors in relation with mortality rate.

Key words: intensive care unit; antibiotics; ventilator-associated pneumonia

Introducción

En el medio hospitalario la neumonía es la segunda causa de complicación infecciosa, ocupando el primer lugar en los servicios de medicina intensiva.1 Su riesgo aumenta 20 veces con la presencia de la vía aérea artificial.

El 80% de los episodios de neumonía nosocomial (NN) se producen en individuos sometidos a ventilación mecánica (VM), denominada neumonía asociada al ventilador (NAV), que afecta hasta el 5% de los pacientes según las enfermedades que ocasionan ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La incidencia varía entre 10-20 episodios por cada 1000 días de VM, con un riesgo diario de 1-3%, siendo la principal causa de muerte en los servicios de terapia intensiva.2

La NAV es definida como aquella que se desarrolla cuando menos 48 horas posteriores a la intubación endotraqueal e iniciación de la VM. De comienzo precoz o tardío puede ser clasificada; la de comienzo precoz ocurre dentro de los 5 días de la intubación y la VM, generalmente está causada por gérmenes más sensibles a los antibióticos. La NAV de comienzo tardío aparece después de los 5 días y su etiología más común es la infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos.

La NAV complica del 8 al 28% de los pacientes que reciben VM, pudiendo alcanzar de 24 a 50% de mortalidad, dependiendo de las causas al ingreso y comorbilidades, a diferencia de las infecciones del tracto urinario y la piel en las cuales la mortalidad es de 1 a 4%.3,4

En Estados Unidos según datos del Nacional Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), los índices de NAV varían dependiendo de las características de la población analizada. En Europa este tipo de infección supone casi la mitad de las infecciones nosocomiales de las UCI.5 En Cuba, la NAV es un tipo particular de infección nosocomial frecuente en los pacientes críticos, que se asocia a altas tasas de morbilidad y mortalidad, con origen polimicrobiano y que depende de múltiples factores de riesgo.

Datos recientes plantean una prevalencia de 17,5%, desarrollándose 9 ± 5,9 días después del ingreso en UCI, con una tasa de riesgo acumulado de 14,8 casos / 1000 días de VM.5 En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de NAV es de 1% por día durante el primer mes y la tasa de mortalidad puede superar el 50%, especialmente si en la infección intervienen microorganismos multirresistentes como Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente frecuentes en pacientes que han recibido terapia antibiótica previa.5,6

Desde hace más de 20 años, esta enfermedad ha constituido un tema de actualidad por su frecuencia, gravedad e implicaciones etiológicas y terapéuticas. Teniendo en cuenta este panorama se plantea el siguiente problema científico: ¿Cuáles son las características que presentan los pacientes con neumonía asociada al ventilador en la unidad de cuidados intensivos? Dar respuesta a esta interrogante permite obtener el conocimiento necesario de las particularidades de la NAV en la institución hospitalaria y específicamente en el servicio de cuidados intensivos, para trazar pautas y nuevas estrategias en su tratamiento.

La NAV continúa siendo la infección nosocomial respiratoria más frecuente observada en pacientes críticos y esto conlleva a la constante superación y perfeccionamiento de los métodos de diagnóstico precoz y tratamiento adecuado.

Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” en el período comprendido de octubre de 2012 hasta agosto de 2014, en los pacientes que desarrollaron NAV en la UCI.

El universo estuvo constituido por los 94 pacientes que durante el ingreso en la UCI desarrollaron NAV, en el período antes señalado.

Para dar salida al objetivo propuesto se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes, el registro del laboratorio de microbiología, el mapa microbiológico de la unidad, el registro de pacientes ingresados y el registro de control de infecciones de la UCI, en el período objeto de estudio.

Se definieron las variables: grupos de edades, sexo, diagnóstico al ingreso, escala pronóstica APACHE II, tiempo de ventilación mecánica invasiva, estadía en UCI, estado al egreso, días transcurridos desde el inicio de la ventilación mecánica invasiva hasta la aparición de la neumonía asociada al ventilador, antibióticos previos, días con antibióticos previos, germen aislado, tipo de antimicrobiano.

Para el diagnóstico clínico se tomaron los criterios de la Asociación Panamericana de Infectología y de la Sociedad Americana del Tórax, los cuales plantean que se debe sospechar NAV en los pacientes que reciben VM por más de 48 horas y que presentan infiltrados radiológicos nuevos o progresión de los infiltrados previos, además; leucocitosis (>12×109 glóbulos blancos/L), leucopenia (<4×109 glóbulos blancos/L), temperatura central > 38,3°C, secreciones traqueales purulentas, así como deterioro del intercambio gaseoso.7

Resultados

En la serie los grupos de edades más afectados fueron los de la tercera edad, prevalecieron en ambos sexos los grupos de 59-68 años con un total de 20 pacientes (21,3%), seguido por el de 49-58 años; 19 pacientes (20,2%) y en tercer lugar de 39-48 años 16 casos (17%), lo cual demuestra un aumento en la tercera edad. El sexo predominante en el estudio fue el masculino con 55 enfermos que representa el 58,5% del total, también este sexo mostró un incremento en los grupos de edades estudiados. (Figura 1)

Predominaron las enfermedades quirúrgicas, médico-quirúrgicas y complicaciones de la cirugía en 20 pacientes, que representa el 21,3%, las enfermedades e intervenciones traumatológicas en 17 (18,1%) y otras enfermedades médicas o médico-quirúrgicas sin necesidad de cirugía con 13 enfermos para el 13,8%, como se muestra en la tabla 1.

La puntuación de APACHE II que mayor mortalidad mostró fue la de 16-20 puntos, de 14 enfermos fallecieron 12 y las de 11-15 puntos, y ≥ 21 puntos que aportaron 10 egresados fallecidos, como se observa en la figura 2.

En relación con el tiempo de VMI, como se muestra en la figura 3, el mayor fue de 5 a 10 días en 68 enfermos para el 72,3 % del total, seguido de más de 10 días 17 enfermos (18,1%). La mortalidad se concentró también en estos mismos períodos de VMI, siendo mayor entre 5 a 10 días con 27 casos (28,7%). La mortalidad en VMI por más de 10 días es elevada, de 17 pacientes que la recibieron (18,1%), más de la mitad, 13 pacientes egresaron fallecidos.


El promedio de estadía en UCI fue de 5 a 10 días en 65 pacientes para 69,2% del total, con una mortalidad de 21 enfermos (22,3%), más de 10 días permanecieron 27 casos (28,7%) con una mortalidad elevada, 18 fallecidos, que representa más de la mitad de estos pacientes, como se observa en la figura 4.

Como se muestran en la figura 5, se evidenció que la Klebsiella pneumoniae fue el microorganismo aislado que más predominó, presente en 30 enfermos (31,9%), seguido del Acinetobacter 26 casos (27,7%), mientras que la Pseudomona aeruginosa estuvo presente en 15 enfermos (16%) y la E. Coli y Enterobacter en 10 casos cada uno (10,6%).

Los antibióticos que más se utilizaron según el germen aislado fueron: para Klebsiella se utilizó en 30,9% de los enfermos ceftriaxona y ciprofloxacino en 29,8%; para el Acinetobacter se recurrió en el 27,7% a meropenem, ciprofloxacino en 13,8% y aztreonam 14,9%; la Pseudomona se trató con ceftazidima en el 16%; la E. coli con meropenem y cefuroxima en el 9,6% y para Enterobacter se usó cefuroxima 5,3% y ceftriaxona 6,4%. Otras terapias antimicrobianas fueron utilizadas para otros gérmenes que se aislaron como se observa en la figura 6.


Discusión

En las últimas décadas se evidencia una mayor longevidad en la población general, esto se traduce en la internación de pacientes más añosos en las UCI.8 Varios estudios internacionales plantean que las edades más afectadas corresponden a la tercera edad. Chertcoff FJ y cols.8 hallaron un incremento de la edad en los pacientes con VM, dato con el que concordamos, no así con el sexo femenino que predominó, en la serie de Pérez Morales.9

En el estudio de Rodríguez Álvarez10 los pacientes masculinos y de la tercera edad también predominaron. Estudios realizados en UCI por Labaut Arévalo N y cols.6 en 2011 y Bosch C y cols.11 en 2014 encontraron en su casuística que predominó el sexo masculino y la tercera edad, datos muy similares a los obtenidos en el presente estudio 3 años después.

Diferentes trabajos publicados identifican edades por encima de los 65 años como un factor intrínseco de riesgo pronóstico para los pacientes con NAV.2 Las personas de edad avanzada presentan características anatómicas y funcionales muy particulares en su aparato respiratorio. Son estas alteraciones en la fisiología, así como los cambios inmunológicos que se producen, los que dificultan la terapéutica adecuada.

También estos pacientes tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas asociadas y presentan un mayor riesgo de deficiencias nutricionales que se incrementa cuando presentan enfermedades de alto catabolismo como la neumonía. Todo esto les confiere una especial labilidad biológica, lo que contribuye a la elevada letalidad en ellos.7

Se debe tener en cuenta que todo lo acontecido durante una intervención quirúrgica, repercutirá sobre la evolución posterior del paciente y que tal impacto en las primeras horas del pos-operatorio podrá alcanzar gran dimensión en los enfermos críticos, debido a que posiblemente no toleren nuevos desvíos en el equilibrio homeostático. Además, los efectos de la repercusión de la cirugía y la anestesia no terminan con la extubación del afectado o su traslado a la sala de recuperación o a la unidad de terapia intensiva.11

En la literatura revisada datos similares expone Bosch C y cols.11 que concuerdan en el diagnóstico al ingreso de las enfermedades quirúrgicas y médico-quirúrgicas, así como complicaciones de la cirugía. Frezza E destaca que los estados postoperatorios son las causas más frecuentes de admisión en la UCI, complicados por trastornos del medio interno.12

En los últimos años se han desarrollado modelos predictivos de mortalidad hospitalaria en el paciente crítico como son las versiones del APACHE I, II, III, Mortality Probability Models (MPM 0, 24, 48 horas), Simplified Acute Physiology Score (SAPS), que establecen sus pronósticos de forma dinámica a lo largo de la evolución clínica y son las más conocidas por los médicos.13 A partir de la recolección de los datos se obtiene un score para cada paciente. Cuanto mayor es el score, mayor es la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de muerte.

Datos similares expusieron en sus series Rojas Borroto13 una puntuación promedio del APACHE II de 20,5 puntos, Chertcoff FL8 y Quintana14 de 22,5 ± 10 puntos. Todos apuntan que según aumenta el puntaje del APACHE II también se va elevando la mortalidad, concordando con esta investigación. Es de destacar que la VM por 5 días o más es un factor de riesgo que directa e indirectamente se encuentra relacionado tanto con la sepsis como con la mortalidad. Se pudo hallar semejanza con el estudio de Puga Torres,15 en dicha serie los pacientes que se mantuvieron con VM por más de 10 días fallecieron más.

Illodo Hernández,16 encontró datos similares, no concordamos con Almeida Alfonso y cols.17 ya que sus resultados arrojaron que el mayor número de fallecidos se presentó en el grupo de menos de cinco días. Según criterio de los autores, esto se debe a las enfermedades presentadas, edad y estado nutricional de los pacientes, estados de shock, entre otros factores.

Cuando los pacientes tienen una estadía prolongada en UCI y a esto se suma el uso de VM, los riesgos de contraer una NAV y fallecer son mayores, exponiéndose a gérmenes que la intubación endotraqueal transporta desde la orofaringe hacia la tráquea. Una vez que el tubo endotraqueal está colocado, las bacterias se agregan sobre su superficie a medida que pasa el tiempo y forman una biopelícula donde residen y están protegidas de las defensas del huésped.18

Los agregados bacterianos pueden ser impulsados por el flujo de aire o por el efecto de la sonda de aspiración y ser embolizados en el tracto respiratorio inferior. Por otra parte, los gérmenes pueden ser aspirados desde el tracto respiratorio superior por el espacio existente entre el tubo endotraqueal y las paredes de la tráquea y de este modo llegar a los alvéolos.

En relación con la mortalidad concordamos con Bosch Costafreda,11 así como con Puga Torres,16 quienes en sus estudios hallaron una elevada mortalidad en pacientes con más de 10 días de estadía, mientras que Navarro Rodríguez,2 en su serie observó una elevada mortalidad cuando la estadia superó los cinco días. Tanto Acinetobacter baumannii como Pseudomona aeruginosa son considerados agentes responsables de graves infecciones respiratorias bajas en pacientes sometidos a VM en las UCI.19

Datos similares a los de esta casuística obtuvo Illodo Hernández.15 En el estudio realizado por Labaut Arévalo y cols.6 en 2011 encontraron que los gérmenes que predominaron fueron Klebsiella, E. coli y Enterobacter. En la presente investigación se aislaron estos mismos gérmenes y una prevalencia de la Klebsiella, no encontrando similitud con la casuística de Labaut Arévalo6 donde no se aisló Acinetobacter.

Bosch Costafreda y cols.11 en su investigación de 2014, evidenció una preponderancia de microorganismos gramnegativos como: Klebsiella, Enterobacter y E. coli. Pérez Morales9 aisló el Acinetobacter como segundo germen en frecuencia, así como la Pseudomona, al igual que Castro Consuegra.20

Al comparar los resultados obtenidos en esta serie con los realizados por otros autores nacionales e internacionales se constató que son muy diversos los gérmenes que predominan en cada uno de ellos, no siempre coincidiendo con los encontrados por el autor. Esto pudiera estar sujeto a múltiples factores, entre ellos a las características propias del paciente y del medio, los días en que aparece la NAV, la duración de la intubación endotraqueal, el tratamiento antibiótico y la variedad de la flora microbiana en las UCI que está determinada por la diversidad de pacientes que en ellas ingresan, el tipo de infección clínica, comprobada o en incubación.

El pronóstico de las neumonías por bacilos gramnegativos puede no ser fatal si es tratada con potentes antimicrobianos en el momento adecuado, y la presencia de los pacientes clasificados como de riesgo apoya la aparición precoz de las NAV. Por tanto, debe conocerse la epidemiología local previo a decidir el uso de antibióticos según el momento de aparición.11 Datos similares encontramos en la casuística de Pérez Morales9 que trató con meropenem el Acinetobacter y la E. coli, pero, sin embargo, para klebsiella utilizaron aztreonam, meropenem y cloranfenicol.

Muchas investigaciones relacionan la resistencia antimicrobiana con los gérmenes y disímiles son las terapias utilizadas con el fin de salvar la vida del paciente. Cuando se analiza la literatura consultada resulta que no siempre hay coincidencias en los tratamientos por lo que es importante el conocimiento de la población y la epidemiología microbiana propia de cada institución.

Estos elementos no son aplicables a otras instituciones, pero son esenciales a la hora de definir las pautas para el tratamiento empírico de los pacientes de las UCI de un hospital. Está demostrado que la mortalidad se incrementa por un tratamiento antibiótico incorrecto, por lo tanto, el tratamiento antibiótico empírico debe basarse en el mapa epidemiológico de resistencia y susceptibilidad, “lista de choque” que nos permita realizar una selección antibiótica empírica, así como implementar las medidas preventivas correspondientes.

Conclusiones

Los pacientes de la tercera edad, del sexo masculino, diagnosticados al ingreso con enfermedades quirúrgicas, médico-quirúrgicas y complicaciones de la cirugía fueron los más frecuentes. La estadía hospitalaria y el tiempo de ventilación de 5 a 10 días, puntuaciones de APACHE II ≥ 21 puntos, fueron los principales factores relacionados con la mortalidad.

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1 Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes. Hospital General Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.
2 Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital General Docente Clínico Quirúrgico ¬“Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.

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Conflicto de interés: Los autores no declaran conflicto de interés.

Recibido: 12 de marzo de 2017
Aprobado: 25 de julio de 2017

Autor para la correspondencia: Milagro Cabrales Mora. Teléfono: 54808540 E-mail: milagro@hospclin.scu.sld.cu

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