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Inicio > Vol. 18, No. 3 (2019) > Álvarez Andrade

Artículo original

 

Hipoalbuminemia en niños con neumonía grave adquirida en la comunidad

Hypoalbuminemia in children with severe pneumonia acquired in the community

 

María Elena Álvarez Andrade^1* https://orcid.org/0000-0002-7550-6079
Laura Margarita Sánchez Pérez¹ https://orcid.org/0000-0003-1770-7101
Miguel Ángel Carpio Martínez¹ https://orcid.org/0000-0001-5908-7540
Mayra Pérez Sánchez² https://orcid.org/0000-0003-4532-3033
Dayrel Cuevas Álvarez³ https://orcid.org/0000-0001-8778-3834

¹Hospital Docente Materno Infantil "Dr. Ángel Arturo Aballí". Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. La Habana, Cuba.
²Hospital Docente Materno Infantil "Dr. Ángel Arturo Aballí". Servicio de Neumología. La Habana, Cuba.
³Hospital Docente Clínico Quirúrgico "Miguel Enrique". Unidad de Cuidados Intermedios. La Habana, Cuba.

^*Autor para la correspondencia: pollyalvarez@yahoo.es

 

 

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RESUMEN

Introducción: La hipoalbuminemia se ha estudiado en pacientes gravemente enfermos y ha sido considerada como factor predisponente en la evolución de los niños con neumonía grave adquirida en la comunidad.
Objetivo: Determinar la relación de la hipoalbuminemia con variables biológicas, epidemiológicas y hemáticas en niños con neumonía grave adquirida en la comunidad.
Métodos: Se realizó una investigación analítica, de corte longitudinal, con 142 niños que padecían de neumonía grave adquirida en la comunidad, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, del Hospital Materno Infantil "Dr. Ángel Arturo Aballí", en La Habana, de enero de 2014 a marzo de 2018. Las variables analizadas fueron: edad, albúmina sérica, desnutrición, días previos de evolución, complicaciones, estadía, conteo de leucocitos, conteo de neutrófilos, velocidad de sedimentación, Proteína C Reactiva. Se calculó la media en las variables cuantitativas, y la asociación simple entre las variables.
Resultados: Hubo predominio de grupo etario de 1 a 4 años (69,7 %). Solo estaban desnutridos 17,8 % de los pacientes. La enfermedad previa al ingreso mayor o igual a cinco días se asoció con la hipoalbuminemia (p= 0,005 OR= 2,6), de igual forma ocurrió con las complicaciones (p= 0,0001 OR= 4,5) y la estadía de siete o más días (p= 0,001 OR= 3,1). El conteo absoluto de neutrófilos fue superior a 10 655 (p= 0,003 OR= 2,8) y la Proteína C Reactiva resultó positiva (p= 0,006 OR= 2,9), ambos casos se relacionaron con valores disminuidos de albúmina sérica.
Conclusiones: El análisis de la hipoalbuminemia fue de utilidad, principalmente, por su relación con el tiempo de evolución de la enfermedad anterior al ingreso, la estadía y la presencia de complicaciones.

Palabras clave: hipoalbuminemia; neumonía; cuidados intensivos pediátricos.

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Recibido: 05/0/2019
Aprobado: 18/08/2019

 

 

INTRODUCCIÓN

La neumonía sigue siendo una de las principales causas de muerte entre los menores de cinco años. De los aproximadamente siete millones de fallecidos a esa edad, 64 % son por causas infecciosas, y de estas alrededor de 14,1 % corresponden a la neumonía.⁽¹⁾

La neumonía grave adquirida en la comunidad (NGAC) representa un motivo reiterado de ingresos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Se reporta como una de las principales causas de admisión y de estadía prolongada en esos servicios.⁽²⁾

En los pacientes gravemente enfermos, la respuesta de la fase aguda frente a la injuria por el estrés metabólico frena la síntesis de la albúmina sérica con consecuente disminución de esta proteína

Se han realizado múltiples investigaciones para evaluar la presencia de hipoalbuminemia en la evolución de los pacientes gravemente enfermos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con resultados diversos.^(3,4,5)

En algunos trabajos se asocia la presencia de valores disminuidos de albúmina sérica al ingreso con un mayor tiempo de estadía, mayores complicaciones, y la mortalidad.^(2,6)

Por la importancia que reviste la evaluación de la albúmina sérica en los pacientes graves, esta investigación tuvo como objetivo determinar la relación entre la hipoalbuminemia y las variables biológicas, epidemiológicas y hematológicas en niños con neumonía grave procedente de la comunidad.

 

 

MÉTODOS

Se realizó una investigación descriptiva, analítica y de corte longitudinal, con niños que padecían de neumonía grave adquirida en la comunidad, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, del Hospital Materno Infantil "Dr Ángel Arturo Aballí", en La Habana, de enero de 2014 a marzo de 2018.

La población estuvo integrada por todos los pacientes con NGAC admitidos en la UCIP que cumplieron con los criterios de inclusión (N= 142). La muestra coincidió con la población y fue delimitada por el tiempo en que se llevó a cabo el estudio.

Criterios de inclusión: niños de un mes y hasta cuatro años, sin enfermedades crónicas asociadas y estadía en la UCIP mayor a 48 horas.

Los criterios de salida: niños que requirieron su trasladado a UCIP de otras instituciones, previo al término de su posible estadía.

Se tuvo en cuenta, para la definición de la NGAC, que el paciente no hubiera estado hospitalizado por cualquier razón en el periodo de los 7 a 14 días previos al comienzo de los síntomas y presentara alteraciones clínicas, gasométricas y/o radiológicas con cambios importantes fisiopatológicos por lo que requería la admisión en cuidados intensivos al momento del ingreso

 

Operacionalización de variables

– Albúmina sérica (variable dependiente): se obtuvo a través del método colorimétrico de verde bromocresol. Su punto de corte se estableció en 35 g/L. Categorizada en < 35 g/L (hipoalbuminemia) o ≥ 35 g/L (normoalbuminemia).

– Edad: fue considerada la edad cronológica al ingreso en UCIP expresada en años. Categorizada en menor de un año o de uno a cuatro años.

– Desnutrición: índice de peso para la edad (P/E), peso para la talla (P/T) y/o talla para la edad (T/E) < a 3 percentil, según las tablas cubanas de crecimiento y desarrollo. Categorizada en Sí o No.

– Días previos de evolución: desde que comenzaron los síntomas y/o signos de la enfermedad hasta su ingreso en cuidados intensivos. A partir de la media calculada (media= 4,8 días), se tomó como punto de corte el número absoluto más cercano (5 días). Categorizada en ≥ 5 días o < 5 días.

– Complicación: situación clínica y/o radiológica relacionada con la neumonía adquirida en la comunidad, diagnosticada inicialmente por el médico de asistencia, reflejada en el documento clínico del paciente y verificada por los investigadores. Categorizada en Sí o No.

– Estadía: tiempo en días que transcurrió entre el ingreso y el egreso de cuidados intensivos. A partir de la media de estadía calculada (media= 6,8 días), se tomó como punto de corte el número absoluto más cercano (7 días). Categorizada en ≥ 7 días o < 7 días.

– Conteo de leucocitos: se realizó el conteo total de leucocitos, según la técnica habitual.⁽⁷⁾ A partir de la media calculada (media= 15 856), se tomó como punto de corte su aproximación a 15 860. Categorizada en ≥15 860 o < 15 860

– Conteo de neutrófilos: se realizó el conteo total de neutrófilos, según la técnica habitual.⁽⁷⁾ A partir de la media calculada (media= 10 655), se categorizó en ≥ 10 655 y < 10 655

– Velocidad de sedimentación globular (VSG): se analizó con la técnica habitual,⁽⁷⁾ expresada en mm/h. A partir de la media calculada (media= 84,9), se tomó como punto de corte su aproximación a 85. Categorizada en ≥ 85 o < 85

– Proteína C Reactiva (PCR): reactante de la fase aguda positiva, determinado por método de aglutinación semicuantitativo (Reactivo Látex Helfa-Finlay, fueron considerados para este estudio como positivo los títulos superiores a dilución 1:4). Categorizada en positiva y negativa.

 

Recogida de la información y análisis estadístico

La fuente de información fue el documento clínico del paciente de donde se obtuvieron los datos primarios necesarios reflejados por el médico de asistencia. Los investigadores realizaron la recolección de la información, la verificación del dato primario y la clasificación de los casos que cumplieron con los requisitos para ser incluidos en la investigación.

Los estudios hematológicos se efectuaron al ingreso del paciente a la UCIP. Los casos fueron seguidos hasta su egreso del servicio.

Para el análisis estadístico, los datos se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Fue calculada la media y la desviación estándar en las variables: días previos de enfermedad, estadía, conteo de leucocitos, conteo de neutrófilos y VSG.

Se calculó la asociación entre la variable dependiente (albúmina sérica) y el resto de las variables con el empleo del estadígrafo de Pearson (Chi Cuadrado). También se calculó la razón de disparidad (OR, por sus siglas en inglés). Se consideró que existía un riesgo significativo entre las variables comparadas cuando el valor de p< 0,05 y el valor de OR con el límite inferior del intervalo de confianza (IC) fue mayor a uno.

 

Aspectos éticos

La investigación fue avalada por el Comité de Ética para las investigaciones del Hospital Pediátrico Docente "Dr. Ángel Arturo Aballí". Se mantuvo la confiabilidad de los datos recogidos y la identidad de los pacientes. La información se utilizó solamente con fines investigativos y se obtuvo el consentimiento informado de padres o tutores.

 

 

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran los valores de la media y desviación estándar de las variables cuantitativas analizadas. Se puede apreciar que los días previos a la enfermedad alcanzaron una media muy cercana a los cinco días.

 

 

En la relación entre los valores de albúmina sérica y las variables biológicas y epidemiológicas (tabla 2) se pudo observar que los menores de un año representaron 30,3 % y los niños desnutridos 17,8 % del total de pacientes; en ambos casos no hubo asociación con la hipoalbuminemia. La evolución previa de la enfermedad igual o mayor a cinco días tuvo 2,6 veces más probabilidad de asociarse con la hipoalbuminemia (p= 0,005 OR= 2,6 IC 1,34-4,95). La presencia de complicaciones se relacionó más de cuatro veces con la disminución de la albúmina sérica (p= 0,0001 OR= 4,5 IC 2,13-9,39).

En el caso de la estadía igual o superior a siete días, los pacientes presentaron tres veces mayor probabilidad de tener valores disminuidos de la albúmina sérica, con asociación significativa entre la estadía y la hipoalbuminemia (p= 0,001 OR= 3,1 IC 1,66-5,9).

En la tabla 3 se describe la relación entre los valores de albúmina sérica y las variables hematológicas, donde el conteo de neutrófilos superior a 10 655 se asoció casi tres veces más con la hipoalbuminemia (p= 0,003 OR= 2,8 IC= 2,23-3,52), de igual forma ocurrió entre la PCR positiva y los menores valores de albúmina sérica (p= 0,006 OR= 2,9 IC 1,60-5,70).

 

 

DISCUSIÓN

Se ha registrado con mayor incidencia la neumonía grave procedente de la comunidad en los niños de uno a cuatro años.^(2,8)

Velázquez-Meza y otros realizaron un estudio en donde evaluaron la relación de hipoalbuminemia con la edad en niños graves y no comprobaron una asociación significativa entre ambas variables.⁽⁵⁾

En una revisión retrospectiva realizada con 435 pacientes pediátricos, ingresados en una UCIP de India, fue evaluado el valor de la albúmina tanto en el momento del ingreso como con posterioridad. No se encontró asociación entre la edad y la hipoalbuminemia.⁽⁶⁾

En esta investigación la edad predominante fue entre uno y cuatro años, y al igual que en otros trabajos previamente citados,^(5,6) no se halló asociación entre la edad y la disminución de los valores de albúmina sérica.

La OMS identifica la desnutrición como un factor de riesgo para adquirir neumonía severa. La desnutrición disminuye la inmunidad humoral y celular, e incrementa la severidad de las infecciones como la NAC, repercute en la respuesta al tratamiento de la enfermedad y en la duración de su estancia hospitalaria.^(4,9,10)

La larga vida media de la albúmina sérica y sus variaciones no relacionadas con el estado nutricional, hacen que la proteína no sea considerada como el mejor marcador para el seguimiento de la situación nutricia aguda de los pacientes. No obstante, sí ha sido descrita como un buen predictor de la evolución del paciente, principalmente cuando se asocia una injuria aguda, ya que las cifras de albúmina sufren variaciones más sensibles en los procesos inflamatorios.^(11,12)

Hay estudios en los cuales se ha evaluado el valor de albúmina sérica en niños ingresados en cuidados intensivos. En ellos no se ha detectado una relación entre la desnutrición y la hipoalbuminemia.^(3,6)

En esta investigación ocurrió de igual forma, no hubo una asociación significativa entre el valor de la albúmina sérica y el estado nutricional, lo cual puede estar dado por la presencia de desnutridos agudos (en sus formas leves y moderadas, mayoritariamente), y el poco número de casos desnutridos en la muestra.

Tamayo Reus y otros, al realizar un estudio con niños fallecidos por neumonía adquirida en la comunidad, como causa básica de muerte, detectaron que 76,4 % de los decesos ocurrieron en los casos con tres o más días de iniciados los síntomas de neumonía.⁽¹³⁾

En un trabajo realizado con 152 pacientes en cuidados intensivos pediátricos, donde se evaluó el tiempo de inicio de la enfermedad previo al ingreso del paciente y la hipoalbuminemia, a pesar de no existir relación significativa entre ambos, se comprobó que, en los niños con mayor número de días de inicio de la enfermedad, hubo una disminución de la albúmina sérica en más de la mitad de los casos (57,7 %).⁽¹⁴⁾

En nuestra investigación, los pacientes con cinco o más días de evolución de la enfermedad previo al ingreso presentaron casi tres veces más probabilidad de tener disminución de la albúmina sérica.

La Sociedad Española de Infectología Pediátrica reseña que en la última década y media se ha observado una tendencia creciente en la incidencia de NAC complicadas, tanto con derrames pleurales como con formas necrosantes.⁽¹⁵⁾

En un estudio en niños ingresados en cuidados intensivos, donde fue evaluado el valor de albúmina sérica, se comprobó que los casos que tenían hipoalbuminemia se complicaron más con fallos respiratorios y tuvieron mayor necesidad de ventilación mecánica que aquellos que presentaron valores normales de esta proteína (84,8 % vs. 28,8 %, p< 0,001 OR 13,7).⁽⁶⁾

En niños gravemente enfermos, la hipoalbuminemia estuvo asociado con el síndrome de disfunción múltiple de órganos en las primeras 48 horas de ingreso (p= 0,002).⁽¹⁶⁾

Por su parte, Prais y otros, al analizar el valor de albúmina en niños con neumonía complicada con derrame pleural, ingresados en UCIP, detectaron una hipoalbuminemia significativa en ese grupo de pacientes.⁽¹⁷⁾ De igual forma, en nuestra investigación se observó asociación entre la hipoalbuminemia y la presencia de complicaciones.

El tiempo de estadía es uno de los factores que debe ser considerado en la evolución de los pacientes ingresados en cuidados intensivos. Mosleh y Labib llegaron a la conclusión de que los menores de cinco años con neumonía y con más tiempo de estadía tuvieron una mayor mortalidad con asociación independiente entre el tiempo de estadía y el deceso.⁽²⁾

Tiwari y otros evaluaron la presencia de hipoalbuminemia en niños con sepsis, causada principalmente por infecciones respiratorias. Los lactantes tuvieron un mayor porcentaje de albúmina disminuida y requirieron una estancia más prolongada en la UTIP.⁽⁶⁾

La hipoalbuminemia al ingreso estuvo asociada con mayores días de estadía, mayor mortalidad y más duración de la ventilación mecánica en otra investigación (estudio de cohorte) realizada con niños ingresados en UCIP.⁽³⁾

Viasus y otros, al evaluar 3463 adultos hospitalizados con NAC, comprobaron que los niveles disminuidos de albúmina sérica en las primeras 24 horas de admisión estuvieron asociados con una prolongada estadía en UCIP.⁽¹⁸⁾ En esta investigación la hipoalbuminemia se asoció hasta tres veces más con el mayor tiempo de estadía.

El reconocimiento entre la etiología bacteriana y viral en la evaluación de los niños con NAC es importante si se tiene en cuenta que la NAC de origen bacteriano puede cursar con mayores complicaciones y severidad. Por esta razón se estudian los reactantes de fase aguda en aras de orientar al médico en la posible etiología de la neumonía.^(8,19)

El recuento de leucocitos, VSG y la PCR, entre otras, son consideradas como reactantes de fase aguda con utilidad limitada, dado que no tienen suficiente sensibilidad y especificidad por sí solas para diferenciar la NAC de causa bacteriana, pero su correcto empleo en apoyo a la valoración clínica podría ser de ayuda en la aproximación diagnóstica desde el punto de vista etiológico.^(8,19)

En pruebas analíticas realizadas a niños ingresados con NAC en un hospital de Salamanca en España, se reportó 42 % con leucocitosis mayor de 12,000 y neutrofilia mayor de 6,000 en 59 %.⁽²⁰⁾ En México, donde fueron evaluados 207 casos menores de 7 años también con NAC, comprobaron que los valores medios de la cuenta de leucocitos totales fue de 12 084 y la cuenta de neutrófilos totales de 6201,⁽²¹⁾ valores inferiores a los medios obtenidos en esta investigación, lo cual puede estar dado por diferencias en el nivel de gravedad de los casos en el contexto donde fueron realizados.

En otro estudio, un meta-análisis que incluyó 1230 niños con NAC, la proteína C reactiva > de 35-60 mg/L fue prevalente, con dos veces más probabilidad de presentarse en los casos con NAC de origen bacteriano y de mayor gravedad (OR= 2,58).⁽²²⁾

Por su parte, Siguenza y otros en una investigación con niños que tenían neumonía adquirida en la comunidad reportaron que en 71,4 % de los casos presentaron niveles elevados de PCR. ⁽⁴⁾

Existen pocas referencias en la documentación revisada que relacionan la hipoalbuminemia con los reactantes de fase aguda. Entre ellas destaca el trabajo de Sun y otros que, en una casuística de 135 pacientes adultos, reportaron que la PCR resultó un factor de riesgo independiente asociado con la hipoalbuminemia.⁽²³⁾

También, Villar Centeno y otros, en un estudio con pacientes que padecían de dengue, encontraron asociación entre la gravedad de la enfermedad y los valores de PCR y de la albúmina sérica.⁽²⁴⁾

En esta investigación se asoció significativamente la hipoalbuminemia con el conteo de neutrófilos y la PCR.

Dentro de las limitaciones de esta investigación se señala la no diferenciación del nivel de gravedad de los casos, ya que no se aplicaron escalas que evaluaran esa condición por no estar validadas previamente para la población objeto de estudio, en el contexto donde se realizó la investigación. De igual forma, al realizarse solo un análisis de asociación simple entre las variables, no fue factible controlar las variables de confusión, que son aquellas externas a la relación que se evalúa. Por esa razón pueden producirse sesgos en la relación de la variable dependiente con la independiente.

A manera de conclusión, la hipoalbuminemia en niños con neumonía grave adquirida en la comunidad estuvo más asociada con el conteo de leucocitos, la presencia de proteína C reactiva positiva, con un mayor tiempo de evolución de la enfermedad previo al ingreso, con una mayor estadía hospitalaria y la presencia de complicaciones.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflicto de intereses

No se presentaron conflictos de intereses.

 

Contribución de los autores

María Elena Álvarez Andrade. Diseño de la investigación y redacción del informe final.

Laura Margarita Sánchez Pérez. Recogida de datos para la muestra de estudio.

Miguel Ángel Carpio Martínez. Recogida de datos para la muestra de estudio.

Mayra Pérez Sánchez. Recogida de datos para la muestra de estudio.

Dayrel Cuevas Álvarez. Tabulación de la información.

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