Modelo de probabilidad de muerte por arritmia cardiaca en pacientes con miocardiopatía isquémica

Artículo original

 

Modelo de probabilidad de muerte por arritmia cardiaca en pacientes con miocardiopatía isquémica

Probability model of death for cardiac arrhythmia in patients with ischemic cardiomyopathy

 

Reinaldo Elias Sierra1* http://orcid.org/0000-0003-4909-168X

Javier Pérez Capdevila1 http://orcid.org/0000-0002-7159-3072

Karla Sucet Elias Armas1 http://orcid.org/0000-0002-8428-3567

Dailys Osorio Figueroa1 http://orcid.org/0000-0002-8470-1546

 

1 Hospital Provincial General Docente "Dr. Agostinho Netoˮ. Guantánamo, Cuba.

 

* Autor para la correspondencia: relias@infomed.sld.cu

 

 

RESUMEN

Introducción: La determinación del pronóstico del paciente con miocardiopatía isquémica es una exigencia del método clínico y un reto para los intensivistas.
Objetivo: Identificar los factores asociados a la mortalidad por arritmia cardiaca en pacientes con miocardiopatía isquémica.
Método: Se realizó un estudio observacional, analítico, retrospectivo y longitudinal en la unidad de cuidados intensivos del Hospital "Dr. Agostinho Netoˮ. Los pacientes se agruparon según su egreso en: fallecidos por arritmia cardiaca (N= 12) o vivos (N= 38). Se analizaron variables clínicas, ecocardiografías, electrocardiográficas, los antecedentes personales, y estado del paciente al egreso. Se calculó el riesgo absoluto (RA) de las variables más frecuentes y de las más relacionadas con la probabilidad de que el paciente falleciera. Se diseñó un modelo de probabilidad del paciente de fallecer por arritmia cardiaca con miocardiopatía isquémica.
Resultados: Las variables más asociadas con el pronóstico de morir fueron los signos de congestión pulmonar, cianosis cardiaca y disfunción segmentaria, y aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (ecografía). El riesgo absoluto para estas variables fue de 22.4.
Conclusiones: Se identificaron los factores asociados con el riesgo del paciente con miocardiopatía isquémica de fallecer por arritmia cardiaca, lo que posibilitó la elaboración de un modelo de probabilidad de muerte por esta causa. Los factores más relacionados con este riesgo fueron la presencia de signos de congestión pulmonar, de disfunción segmentaria y el aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo.

Palabras clave: miocardiopatía isquémica; arritmia cardiaca; pronóstico.

ABSTRACT

Introduction: Determining the prognosis of patients with ischemic cardiomyopathy is a requirement of the clinical method and a challenge for the intensives.
Objective: To identify the associate factors of heart arrhythmia mortality in patients with ischemic cardiomyopathy.
Method: An observational, analytical, retrospective and longitudinal study was conducted in the intensive care unit at Dr. Agostinho Netoˮ Hospital. The patients were grouped according to their discharge into deaths due to cardiac arrhythmia (N= 12) or alive (N= 38). We analyzed clinical variables, echocardiography, electrocardiography, personal history, and patient status at discharge. We calculated the absolute risk of the most frequent variables and those most related to the probability that the patient died. A patient probability model was designed if the patient died due to cardiac arrhythmia with ischemic cardiomyopathy.
Results: The variables most associated with the prognosis of dying were the signs of pulmonary congestion, cardiac cyanosis and segmental dysfunction, and increase in left ventricular end-diastolic diameter (ultrasound). The absolute risk for these variables was 22.4.
Conclusion: We identified the factors associated with the risk of the patient with ischemic cardiomyopathy of dying due to cardiac arrhythmia, which enabled the elaboration of a probability of death model due to this cause. The presence of signs of pulmonary congestion, segmental dysfunction and the increase in left ventricular end-diastolic diameter were this risk most related factors.

Keyword: ischemic cardiomyopathy; cardiac arrhythmia; prognosis.

 

 

Recibido: 21/05/2018
Aprobado: 07/06/2018

 

 

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica es un problema de salud que provoca la muerte de cerca de 13 millones de personas cada año,(1) y en Cuba, desde 2013, es la segunda causa de muerte.(2) A pesar de los avances para su terapéutica, un elevado porcentaje de los pacientes afectados evolucionan a la miocardiopatía isquémica (MI). Estos casos tienen una elevada letalidad,(3) la que está determinada en un 30 % - 50 % de los pacientes por la incidencia de insuficiencia cardiaca y arritmias cardiacas.(4,5) Por tal motivo, cada vez se buscan, con más frecuencia, marcadores pronósticos.(6)

La predicción de la muerte súbita por arrítmica cardiaca en el paciente con MI es un reto. Para este fin se han ponderado una gama de predictores de riesgo,(7,8) cuya aplicación es difícil en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de perfil no cardiológico porque estas no disponen de los requerimientos para ello, de modo que, en muchos pacientes, la estimación del riesgo arrítmico suele ser insatisfactorioo.

En este sentido, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital "Dr. Agostinho Netoˮ la estimación del pronóstico del paciente con MI es un problema no resuelto, pues no está sustentado con indicadores viables -en su condición de servicio no cardiológico‒. ¿Qué vía utilizar para la predicción del riesgo de muerte por arritmias cardiacas en los pacientes con MI en las condiciones de un servicio de salud no cardiológico? El objetivo del estudio fue identificar los factores determinantes de la mortalidad por arritmia cardiaca en pacientes con miocardiopatía isquémica.

 

 

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, analítico, prospectivo y longitudinal de pacientes con miocardiopatía isquémica, ingresados en la UCI del Hospital "Dr. Agostinho Netoˮ, durante el período 2015 - 2017. Los pacientes se agruparon según su egreso en: fallecidos por arritmia cardiaca (N= 12) o vivos (N= 38). Como criterios de inclusión se consideró que el paciente tuviera diagnóstico de MI y de arritmia cardiaca de acuerdo con la literatura científica,(9) y que ofreciera su consentimiento para la participación en el estudio. En el caso de los fallecidos, se tuvo en cuenta el criterio del familiar -que sirvió de informante- para la confección del certificado de defunción. A estos últimos y a los pacientes se les informó sobre la finalidad del estudio.

La fase de construcción del modelo de probabilidad de muerte por arritmia cardiaca del paciente con MI estuvo dirigida a: 1) la selección de las variables que conformarían el modelo; 2) la precisión de las variables relacionadas con la mortalidad por arritmia cardiaca, y 3) la búsqueda de los pesos o ponderaciones que debería llevar cada variable en la combinación lineal. Se analizaron variables clínicas, ecocardiografías, electrocardiográficas, los antecedentes personales, y estado del paciente al egreso. Se evaluó la asociación de estas y la probabilidad del paciente de fallecer. Se calculó, con el programa SPSS 10.0, el riesgo absoluto (RA) de las variables más frecuentes y de las más relacionadas con la probabilidad de que el paciente falleciera.

Para la aplicación del modelo, el evaluador debe marcar la casilla que corresponde con la variable que está presente. Luego de aplicar la fórmula, la ponderación que corresponda a cada variable presente se multiplica por 1, o por 0 si está ausente. Después se suman las puntuaciones y se obtiene la probabilidad de que el paciente fallezca. Se asume que, mientras más se aproxime la probabilidad a 1, mayor es el riesgo de morir.

Luego, se validó el modelo diseñado con la participación de 18 especialistas en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas, con 19.5 ± 5,6 años de experiencia profesional, y con un coeficiente de competencia por encima de 0.7. Estos fueron encuestados para explorar sus criterios sobre el modelo propuesto. Para ofrecer sus respuestas utilizaron las siguientes categorías: 1: Adecuado; 2: Parcialmente adecuado; 3: Poco adecuado.

Además, se aplicó el modelo a 50 pacientes con MI y se calcularon los siguientes indicadores: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, la razón de verosimilitud positivo y negativo.

 

 

RESULTADOS

En la tabla 1 se revela que el ritmo de galope; la fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 40 %, determinada mediante ecocardiografía, y la clase funcional grado III o IV, según los criterios de la "New York Heart Associationˮ, fueron los marcadores más asociados con el riesgo de mortalidad por arritmias cardiacas.

En la tabla 2 se puede observar la relación de las variables con el riesgo de fallecer. Las variables más asociadas fueron la presencia de signos de congestión pulmonar, de disfunción segmentaria y el aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (ecografía) con un riesgo absoluto de 0,24.

Con el procedimiento matemático aplicado, se conformó un modelo que facilita prospectar la probabilidad del paciente con MI de morir por arritmia cardiaca. El modelo se presenta en la tabla 3. Se trata de una escala, cuyo empleo (mediante la siguiente fórmula) facilita el cálculo de la probabilidad del paciente con MI de morir por arritmia cardiaca, donde Pf es la probabilidad de fallecer que tiene el paciente y E representa cada indicador: Pf= (0,125 × E1) + (0,125 × E2) + (0,103 × E3) + (0,135 × E4) + (0,115 × E5) + (0,125 × E6) + (0,136 x E7) + (0,136 × E8)

En la tabla 4 se muestran los resultados de la aplicación del modelo a un caso simulado, en el que, de acuerdo con la historia de la enfermedad actual y el examen físico, se identificaron los indicadores que se marcan con la letra x. Luego al aplicar la fórmula se obtuvo el siguiente resultado:Pf= (0,125 × 1) + (0,125 × 0) + (0,103 × 1) + (0,135 × 1) + (0,115 × 1) + (0,125 × 0) + (0,136 x 1) + (0,136 × 1) = 0,750. De acuerdo con este resultado, el paciente tendría una probabilidad alta de fallecer, equivalente a un 75 %.

La tabla 5 muestra que 100 % de los especialistas expresaron conformidad con la escala que se propuso, pues evaluaron todos los indicadores en la categoría adecuado.

Al aplicar el modelo a 50 pacientes con MI, se pudo corroborar que su implementación es sensible y, sobre todo, que es un modelo muy específico para predecir la probabilidad del paciente con MI de morir por arritmia cardiaca, pues se obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad (90,6 % IC 95,0 % 75,0 - 100,0 p < 0,01), especificidad (97,7 % IC 95,0 % 77,8 - 100,0 p < 0,001), valor predictivo positivo (93,4 % IC 95,0 % 76,2 - 100.0) y negativo (94,7 % IC 95,0 % 76,3 - 100,0), razón de verosimilitud positivo (6,87 IC 95,0 % 2,4 - 18,9) y negativo (0,16 IC 95,0 % 0,1 - 0,4).

 

 

DISCUSIÓN

La determinación cuantitativa o semicuantitativa del pronóstico de un enfermo, a partir de la gravedad de una enfermedad o de su recurrencia, es un problema actual de la medicina. Por consiguiente, el descubrimiento de nuevas vías para la estratificación del riesgo de muerte por arritmia cardiaca se ha convertido en un tema pertinente.

En la literatura científica se reconoce que la muerte súbita es una de las complicaciones potencialmente letales de la miocardiopatía dilatada y la insuficiencia cardiaca. Se han identificado diversos predictores de alto riesgo para ella.(9,10,11,12,13)

Entre los predictores se han propuesto variables clínicas [sexo masculino, fumar, la clase funcional III - IV (New York Heart Association), la auscultación de ritmo de galope, la identificación de signos radiológicos de congestión pulmonar, el antecedente de arritmia ventricular, y de signos de hipoperfusión periférica] e imagenológicas [incremento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, su disfunción segmentaria o la reducción de su fracción de eyección (FEVI), presencia de isquemia miocárdica residual detectada por tomografía, el realce tardío con gadolinio en la resonancia magnética, sensibilidad barorrefleja].

También se reconocen las siguientes variables eléctricas: variabilidad y turbulencia de la frecuencia cardiaca; duración y la fragmentación del complejo QRS; duración, dispersión y variabilidad del intervalo QT; detección de micro potenciales terminales en el QRS mediante electrocardiografía de alta resolución; micro alternancia de onda T; el ángulo QRS-T; la variabilidad del ritmo cardiaco; la presencia de bloqueo de rama izquierdo; elevación del segmento ST con extrasístoles ventriculares; alteraciones de la despolarización o de la repolarización; los hallazgos en el estudio electrofisiológico; y de taquicardia ventricular no sostenida; por citar algunos.(14,15,16) Se ha demostrado la utilidad de estos parámetros para la estratificación de riesgo de arritmia cardiaca. La presencia de más de uno de ellos se conoce como acumulación de riesgo, y permite identificar a pacientes con mayor riesgo, lo que ofrece pertinencia a las escalas e índices pronósticos.

Stiell y otros validaron un sistema de puntuación de riesgos denominado "Ottawa Heart Failure Risk Scale",(17) para identificar pacientes con insuficiencia cardiaca y alto riesgo de presentar complicaciones. También se ha validado la escala "EHMRG 7-Day Mortality Risk Score".(18) El estudio PROTECT(19) demostró el valor predictivo de variables clínicas recogidas en el ingreso hospitalario de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (edad, hospitalización previa por esta causa, edema periférico, presión arterial sistólica, sueroterapia, urea, creatinina y albúmina).

La identificación de muchas de las variables de mayor valor predictivo requiere de exigencias técnicas y estructurales complejas, que no suelen estar disponibles en un hospital tipo III o que no cuente con servicios cardiológicos o de arritmias y electrofisiología cardiaca. Por ello es necesario el desarrollo de instrumentos pertinentes en hospitales de este tipo, entre los que se incluye la UCI donde se hizo este estudio. Esta carencia nos conllevó a la realización de la investigación.

Todos los especialistas consideraron conveniente el modelo, en tanto les sirve para una valoración del pronóstico del paciente con miocardiopatía isquémica y, de modo particular, del riesgo de muerte por arritmia cardiaca. Además, puede ser aplicado en la práctica clínica, se puede reajustar, puede someterse a validación en otras UCI y ayuda a resolver un problema de la práctica social.

El modelo que se diseñó presenta las siguientes bondades:

- Representa un instrumento que permite la identificación, evaluación cronológica y secuencial de los factores pronósticos de mortalidad por arritmias cardiacas en pacientes con insuficiencia cardiaca de etiología isquémica, de modo que es una herramienta para el sistema de vigilancia clínica y epidemiológica.

- Permite el reconocimiento de los factores de riesgo de mortalidad por arritmias cardiacas en pacientes con insuficiencia cardiaca de etiología isquémica, con la finalidad de trazar estrategias que minimicen el daño individual y social (la mortalidad por esta causa), lo que contribuye a elevar la percepción del riesgo por el personal.

- Permite reconocer aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca de etiología isquémica con mayor probabilidad de fallecer por arritmias cardiacas y, de cierta manera, facilita una aproximación a la estratificación del riesgo de morir, y a la medición en ellos de las necesidades de atención como grupo vulnerable.

- Posibilita un análisis prospectivo de la evolución clínica del paciente y una reflexión valorativa del manejo del paciente con insuficiencia cardiaca de etiología isquémica. Sobre esta base se pueden tomar decisiones, las que pueden ser jerarquizadas por el colectivo médico, y que estarán encaminadas a la protección y/o restauración de la salud del paciente.

- Constituye un instrumento para el trabajo del servicio pues permite la monitorización de indicadores en el entorno de la UCI y la identificación de prioridades, lo que enriquece la calidad del trabajo con un enfoque de alerta clínica, sustentado en el tratamiento matemático de la información, y sirve para contrastar la mortalidad real y esperada con una orientación probabilística.

A manera de conclusión, se identificaron los factores asociados con el riesgo del paciente con MI de fallecer por arritmia cardiaca, lo que posibilitó la elaboración de un modelo de probabilidad de muerte por esta causa. Los factores más relacionados con este riesgo fueron la presencia de signos de congestión pulmonar, de disfunción segmentaria y el aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (ecografía).

 

 

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Conflicto de intereses

Los autores no declaran conflictos de interés.

 

Contribuciones de los autores

Reinaldo Elias Sierra. Concibió y diseñó el trabajo. Participó en la recolección, análisis e interpretación de datos, en la redacción del manuscrito, la revisión crítica y en su aprobación final.

Javier Pérez Capdevila. Concibió y diseñó el trabajo. Participó en la recolección, análisis e interpretación de datos, en la redacción del manuscrito, la revisión crítica y en su aprobación final.

Karla Sucet Elias Armas. Participó en la recolección de datos, en la redacción del manuscrito, la revisión crítica y en su aprobación final.

Dailys Osorio Figueroa. Participó en la recolección de datos y en la aprobación final del artículo.

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