ABSTRACT

Maternal death is not only a record or a statistic datum to evaluate the health in a specific population as well as the way as some countries are organized, it is a catastrophic phenomenon in the stability both of the family and social principally when it can be prevented. This position article pretends to show some organizational and professional aspects to reduce and face the maternal morbidity, an important step to achieve a lower maternal death rate. It is based on the review of the best both national and international evidences and the experience of the authors in the care of these group of patients.

INTRODUCCIÓN

Como proceso natural, la maternidad debería estar libre de complicaciones y, por lo tanto, de muerte. Es por ello que los fallecimientos derivados del embarazo, parto y puerperio se consideran, en su mayoría, evitables con los recursos de la medicina actual. Sin embargo, cada año fallecen poco más de medio millón de mujeres en todo el mundo por estas causas.^1,2

La muerte materna ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquella que ocurre por cualquier causa durante el embarazo, el parto y hasta cumplidos 42 días del puerperio.^3-5 La mortalidad materna (MM) es uno de los indicadores considerados importantes para medir el nivel socioeconómico y el estado de salud de la población en un país determinado, pero más que un dato estadístico, una muerte materna afecta dramáticamente la estabilidad familiar y de los diferentes factores de la comunidad que han tenido que ver con ella, máxime cuando esta podía haberse evitado.^1-13

Se considera la MM como una epidemia mundial, y a pesar de los programas diseñados para su reducción, se ha observado paradójicamente un aumento de esta, con diferencias abismales entre países desarrollados y países de bajos recursos. El riesgo de muerte materna en los países africanos se calcula en 1/26, mientras en países desarrollados, 1/7 300. Las variaciones de la MM oscilan en 1 100/100 000 nacidos vivos (NV) en África subsahariana, 190/100 000 NV en América Latina y 7,5/100 000 NV en Europa y Estados Unidos.⁶

La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), reportan que diariamente mueren aproximadamente 1 600 mujeres en el mundo por complicaciones relacionadas con el embarazo, siendo el índice de MM promedio mundial de 400 por 100 000 nacidos vivos.⁹ Es importante destacar que la mayor proporción de muertes maternas no ocurren durante el parto, sino durante los días subsiguientes a este.⁷

En América Latina y el Caribe, Haití tiene la más elevada tasa de MM, 630 por 100 000 nacidos vivos, mientras que tasas por encima de 100 tienen, entre otros, Belice, Bolivia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Paraguay y Perú. Colombia tiene una tasa de 90, Brasil 76, México 62 y Venezuela 60. Las tasas más bajas se encuentran en países como Argentina 39, Costa Rica 36, Uruguay 20 y Chile 17, en todos los casos por 100 000 nacidos vivos.⁴

La morbilidad y la mortalidad materna son indicadores básicos que reflejan el estado de salud de una nación. No puede verse como un hecho que depende de factores aislados, sino que en la misma intervienen complejas situaciones económicas, culturales, sociales, biológicas y de atención médica calificada, donde es indispensable la participación de la sociedad como un todo.^1-15

En Cuba se ha logrado una disminución notable de la MM en los últimos años, dada la preocupación constante de las autoridades de salud y del gobierno revolucionario cubano, comenzando una nueva etapa en la atención de la mujer y el niño a partir del año 1959. La MM descendió gradualmente de una tasa de 70,4 por 100 000 NV en 1970, a 39 por 100 000 NV en el año 2000. Esto se ha logrado fundamentalmente a que existe un control adecuado de las embarazadas, el parto es institucional con alta calificación de todo el personal de las maternidades y a la inauguración de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), que han tomado un papel activo en el programa materno infantil.⁴

Sin embargo, después de una reducción importante de la mortalidad materna e incluso de la morbilidad obstétrica en las tres últimas décadas en Cuba, estos indicadores se han mantenido casi estacionarios en los últimos años.⁴ Según el Anuario Estadístico de Cuba, la mortalidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio fue de 46,1 por cada 100 000 NV en el año 2013, disminuyó a 39,1 al año siguiente pero aumentó nuevamente hasta 48,8 por cada 100 000 NV en el 2015.¹⁶ Las muertes maternas directas en esos años según tasa por cada 100 000 NV fue de 21,4 en el 2013, 21,2 en el 2014 y 24,8 en el 2015.^16-17

DESARROLLO

La comunidad médica que estudia la MM ha empleado la denominación “Morbilidad Materna Severa o Extremadamente Grave” (“near miss”, morbilidad materna extrema), para referirse a complicaciones que ocurren durante el embarazo, parto o puerperio, con peligro para la vida si las pacientes no reciben una atención médica adecuada. Se ha propuesto considerar en esta categoría a toda mujer que ingrese en UCIs, durante el embarazo o puerperio y que requiera una terapéutica enérgica para evitar su muerte.^1,3,12,14,15

La morbilidad materna extremadamente grave (MMEG) es un indicador muy relacionado con la muerte materna y es considerada una alternativa válida para utilizarla como marcador de la calidad de los cuidados maternos. El interés creciente de integrar el análisis de la morbilidad materna grave, permite identificar los factores de riesgo presentes en las gestantes, desde un embarazo sin complicaciones hasta la muerte, pues se presenta en un mayor número de casos y con el manejo adecuado de aquellos que evolucionaron favorablemente después de la gravedad extrema, se pueden evitar nuevos casos de muerte.^2-13

Las UCIs son áreas multidisciplinarias de atención hospitalaria encaminadas a ofrecer apoyo médico y tecnológico de las gestantes y puérperas en tres fases: estabilización y reanimación del binomio madre-hijo, evaluación completa, y tratamiento en sus diferentes modalidades. Estas pacientes requieren observación permanente, tratamiento intensivo continuo y muchas veces soporte de órganos, por ejemplo, asistencia ventilatoria mecánica invasiva. Por su complejidad y los tratamientos empleados, se debe disponer de una proporción alta de enfermeras profesionales y médicos especialistas durante las 24 horas del día.^{3,6,8-10,12,14,15}

La literatura médica reconoce las principales afecciones que por su gravedad pueden motivar el ingreso de las pacientes obstétricas en las UCIs, las cuales son: preeclampsia grave, eclampsia, síndrome de HELLP, hemorragia obstétrica, sepsis puerperal, postoperatorio de cesárea, enfermedad cardiaca, enfermedades pulmonares y procesos infecciosos, entre los principales.^{3,6,8,10-12,14,15}

Dentro de las causas no relacionadas con el embarazo, las enfermedades pulmonares son las más comunes y, dentro de ellas, las descompensaciones agudas graves de asma bronquial, las neumonías, el embolismo pulmonar, la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y el edema agudo pulmonar, constituyen causas de ingreso comunes en las UCIs. La IRA puede ser desencadenada por enfermedad preeclámptica, hemorragia obstétrica, amnionitis, embolismo de líquido amniótico y sepsis, entre otras causas. El edema pulmonar puede ser causado por preeclampsia y disfunción cardiaca.^{3,6,8,10-12,14,15}

El fracaso cardiocirculatorio pone en peligro la vida de la madre y del feto, que dependen de un gasto cardiaco adecuado para el transporte de oxígeno. La hemorragia obstétrica se presenta como la principal causa de hipoperfusión y estado de choque con peligro para la vida. En la primera mitad de la gestación, las condiciones hemorrágicas se deben fundamentalmente a embarazo ectópico, aborto, traumatismo, coagulación intravascular diseminada (CID) y mola hidatiforme.¹⁸ En la segunda mitad, la hemorragia se debe con mayor frecuencia a desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, rotura uterina, traumatismos y CID. La hemorragia posparto puede ocurrir por subinvolución del sitio de implantación placentaria, infecciones, retención de fragmentos placentarios y coagulopatías.^18-20

Los trastornos hipertensivos de la gestación, el síndrome de HELLP caracterizado por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia, constituyen causas importantes de morbilidad y mortalidad.^18-20

La sepsis ocasiona hasta el 15,0 % de las muertes maternas. Las causas más comunes de admisión de pacientes obstétricas en las UCIs por este motivo incluyen aborto séptico, corioamnionitis, infecciones posparto, tromboflebitis pélvica séptica, así como causas no obstétricas; apendicitis, colecistitis, pielonefritis y neumonía o aquellas asociadas a procedimientos invasivos y quirúrgicos como; incisión perineal o de la pared del abdomen, amniocentesis, asistencia ventilatoria mecánica, empleo de sondas y catéteres intravasculares, entre los principales.^18-20

En este contexto, afecciones como los trastornos hipertensivos del embarazo, las infecciones, la CID, el choque hipovolémico (hemorrágico), la insuficiencia renal aguda y los fenómenos embólicos, pueden producir la disfunción secuencial de diferentes órganos y sistemas, dando lugar al Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM), caracterizado por un pronóstico desfavorable y considerado en la actualidad como la principal causa de muerte en este grupo de pacientes en todo el mundo.^3,11,14,15

Objetivos del ingreso en UCIs

El propósito fundamental del cuidado de la mujer embarazada o puérpera ingresada en las UCIs es minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad asociados, tanto para la madre como para su hijo. En este sentido es importante para el equipo médico responsabilizado con la atención de estas mujeres el conocimiento de las múltiples enfermedades y condiciones que interfieren con las adaptaciones fisiológicas que ocurren durante la gestación o en el puerperio, así como la influencia que estas últimas pueden provocar en una enfermedad subyacente.^{3,6,8-12,14,15}

Influencia de los cuidados intensivos en la evolución de las pacientes

Resulta evidente que las UCIs constituyen un escenario donde pueden salvarse innumerables pacientes graves, al concentrarse especialistas altamente calificados, con un aseguramiento médico y de enfermería las 24 horas del día, así como sistemas de vigilancia continua y posibilidades tecnológicas de brindar soporte a sistemas orgánicos insuficientes o en fallas.

Sin embargo, existen riesgos y complicaciones que pueden afectar a estas pacientes, relacionados, por una parte, con las posibles infecciones asociadas a los cuidados de salud, muchas veces por microorganismos difíciles de tratar por su resistencia creciente a los antimicrobianos más poderosos y, por otra, de las complicaciones inherentes al empleo de procederes invasivos como catéteres intravasculares, sondas, respiradores mecánicos, procederes dialíticos, entre otros. Es por ello que resulta esencial determinar que pacientes requieren de estas unidades y qué tiempo deben permanecer en las mismas.

Principios básicos en la atención a pacientes obstétricas en cuidados intensivos (Cuadro 1)

Acreditación de unidades de cuidados intensivos para la atención a este tipo de pacientes: no se trata de concentrar todas las pacientes obstétricas en una sola institución, sino considerar siempre el principio de regionalización establecido en cada área geográfica y establecer niveles de atención para tratar afecciones de diferente complejidad y gravedad.

Adherencia a protocolos asistenciales: los protocolos para la atención a estas pacientes deben actualizarse periódicamente, discutidos en el servicio, aprobados por el Consejo Científico Institucional y sustentados por las Guías de Práctica Clínica nacionales y extranjeras vigentes. Deben adaptarse según los recursos disponibles en cada institución, así como unidades de apoyo en medios diagnósticos, criterios de ingreso, de egreso y de traslado de la unidad.

Es fundamental considerar el manejo de las complicaciones que puedan presentarse. Sin embargo, no se puede olvidar que la estrategia a seguir con cada paciente es individual y dependerá de las características de cada una y de la condición que presente. Por tanto, la adherencia a protocolos asistenciales no es un aspecto formal, administrativo, sino que traduce calidad en la atención médica y garantiza el accionar uniforme según principios aprobados en diferentes consensos ante situaciones clínicas cambiantes. Cada institución será responsable de la actualización de los mismos y su empleo por los profesionales responsabilizados en la atención a estas enfermas.

Identificación de los especialistas con mayor experiencia y preparación: resulta un aspecto clave en el éxito de toda estrategia institucional para disminuir la mortalidad materna. Los profesionales que integrarán la Comisión de Atención a la Materna Grave Institucional (CAMGI) no solo deben liderar la atención a estas enfermas, sino conducir investigaciones sobre la morbilidad materna extremadamente grave y capacitar a especialistas de la institución y otros especialistas vinculados y de interés dentro del área geográfica de atención de la institución hospitalaria.

Atención multidisciplinaria: se garantizará a través de la CAMGI que cada paciente sea valorada por todas las especialidades que fueran necesarias. Como norma, debe tratarse que los diferentes especialistas coincidan en el tiempo en la discusión colectiva que se realice para evitar, de esta manera, criterios incompletos o fraccionados.

Activación y funcionamiento de la CAMGI: debe ser nombrada por el director de la institución, que además es quien la preside. Formarán parte de ella vicedirectores, responsables de servicios (obstetricia, medicina intensiva, cirugía general, medicina interna, hematología, medios diagnósticos, entre otros), así como especialistas de reconocido nivel y experiencia profesional (especialistas de segundo grado, docentes con categorías superiores) que la dirección institucional considere.

Dentro del equipo de trabajo se debe jerarquizar la atención por los profesionales de mayor calificación. En el horario nocturno, fines de semana y días feriados o festivos, se activará por el jefe del equipo de guardia de obstetricia, en consenso con el de medicina intensiva y el responsable de la guardia administrativa institucional. En horario laboral lo realizará el vicedirector del programa materno-infantil de la institución hospitalaria, previa consulta con los jefes de servicio correspondientes e informando de inmediato al director.

La primera atención (primera línea) la realizarán los jefes de los equipos médicos de guardia de obstetricia, medicina intensiva, medicina interna y cuantas especialidades se requiera. Posteriormente, se incorporarán al llegar al centro los demás miembros convocados. En todo momento se trabajará como comisión, evitando la atención fraccionada. Se establecerán por escrito en la historia clínica las consideraciones diagnósticas de cada paciente en particular, así como la terapéutica que debe cumplirse en las siguientes horas. Siempre debe quedar plasmado el horario planificado y acordado en que la comisión se vuelve a reunir.

Atención diferenciada de las gestantes y puérperas considerando las particularidades de estas pacientes: existen aspectos propios de estas enfermas, condicionados fundamentalmente por los cambios fisiológicos que se presentan en las mismas y que pueden resumirse en:

Traslado seguro. Resulta un aspecto fundamental. Cuando sea necesario trasladar a la paciente por la gravedad de su enfermedad a un centro de referencia acreditado de mayor nivel, se deben cumplir una serie de principios inviolables. En primer lugar, no se remitirán pacientes en trabajo de parto, pendientes de solución quirúrgica impostergable, inestables hemodinámicamente o en estado de choque, sin reanimar según protocolos de hemorragia y transfusión de hemocomponentes, sin realizar estudios microbiológicos en el caso de sepsis e iniciar la primera dosis de antibióticos, garantizando la presencia de personal especializado en el transporte. El documento de remisión debe ser explícito, detallado y realizado por los especialistas de mayor nivel actuantes.

Capacitación continua. Debe ser garantizada por las autoridades correspondientes y reglamentadas por los departamentos de docencia, enfocada en primer lugar a las causas obstétricas (hemorragia, sepsis, hipertensión) y no obstétricas (enfermedad tromboembólica (ETE), neumonía grave, insuficiencia cardiaca, entre otras), preferentemente como talleres de participación o cursos cortos. Es importante que obstetras, anestesiólogos y clínicos participen en los Diplomados de Cuidados Intensivos que se ofertan en todo el país.

Seguimiento por el obstetra durante la permanencia de la paciente en UCI. Cuando una paciente obstétrica ingresa en las UCIs, el obstetra debe mantenerse todo el tiempo en comunicación con el personal de dicha unidad, pues la paciente es una responsabilidad de los profesionales que la atendieron durante la gestación, el parto y el puerperio.

Evaluación nutricional. De estar constituido, garantizar la participación del Grupo de Apoyo Nutricional (GAN), de lo contrario, se impone la evaluación al ingreso en la UCI y diariamente, mediante protocolo establecido en cada servicio.²¹

Lo que no debe hacerse en cuidados intensivos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

¹Doctor en Ciencias. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular. Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Hospital Enrique Cabrera. La Habana. Cuba.
² Master en Ciencias. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Hospital Iván Portuondo. San Antonio de los Baños. Artemisa. Cuba.