---

• Pacientes con intubación endotraqueal y sometida a ventilación mecánica por un período superior a 48 horas.
• Estadía en UCI por un período superior a 48 horas.
• Padecimiento de NAV.

• Pacientes sin confirmación de NAV.
• Neumonía intra-hospitalaria no asociada a VM.
• Pacientes con traqueostomía previa a la NAV.

Para el diagnóstico clínico se tomaron los criterios de la Asociación Panamericana de Infectología y de la Sociedad Americana del Tórax.^11,12 Se debe sospechar neumonía asociada al respirador en los pacientes que reciben ventilación mecánica por más de 48 horas y que presentan infiltrados radiológicos nuevos o progresión de los infiltrados previos y se agregan dos de los siguientes cuatro criterios:

• fiebre> de 38,3º C o < de 36º C
• leucocitos > de 10.000 o< de 5.000
• secreciones purulentas
• deterioro del intercambio gaseoso

Para mejorar la especificidad del diagnóstico clínico, se aplicará el Score Clínico de Infección Pulmonar (CPIS o Clinical Pulmonary Infection Score) de Pugin y col. Éste combina la clínica, radiología, PaO2/FiO2 y los datos microbiológicos, y se interpreta como un resultado numérico (CPIS). La puntuación varía desde 0 a 12 puntos. Se utilizará un punto de corte de 6 para definir alta probabilidad de NAV.⁷

Actualmente se considera que las técnicas invasivas y no invasivas son equivalentes por lo que se considerará, por la imposibilidad en la UCI donde se realizó la investigación de utilizar otras técnicas microbiológicas invasivas, como diagnóstico positivo el aspirado traqueal mayor de 1000000 ufc/ ml.

Se seleccionaron como variables de estudio: relacionadas con factores del huésped: edad, enfermedades asociadas, con enfermedad de base grave. Variables relacionadas con factores que facilitan la colonización de la orofaringe y/o estómago por microorganismos: administración previa de antibióticos, coma, antiácidos, sedación y parálisis. Variables relacionadas con condiciones que favorecen la aspiración o reflujo: intubación endotraqueal, intubación de emergencia, reintubación, tiempo que demora el cuadro en desarrollarse variables relacionadas con el tratamiento: Aplicación de antibiótico terapia empírica inadecuada, duración de la ventilación. Variables relacionadas con el pronóstico y el estado al egreso: estado al egreso, estadía.

Análisis y discusión de los resultados

En el período de estudio, la vigilancia epidemiológica notificó 45 casos que presentaron neumonía, lo que entregó una tasa de incidencia global de NAV de 30 %. Se identificaron 27 fallecidos con una tasa de letalidad de 60 % y una tasa de mortalidad por exposición a VM de 18 %. La NAV es una complicación que ocurre en alrededor de 20 a 25 % de los pacientes ventilados durante más de 48 horas, con una incidencia de 1 % adicional por cada día de VM.¹² La serie muestra una incidencia mayor, que se puede explicar por el aumento progresivo de esta complicación, generada por múltiples dificultades en adherencia a la técnica aséptica en intubación y aspiración, lavado de manos, aislamiento de contacto en presencia de microorganismos multirresistentes, entre otras.

Al analizar la relación entre las enfermedades asociadas y el riego de morir por neumonía asociada a ventilación mecánica (Tabla 1) se observó que el mayor por ciento de pacientes fallecidos con esta patología presentó este factor de riesgo para un 96,3 %, sin embargo no fue estadísticamente significativo. 

Tabla 1. Enfermedades asociadas como factor de riesgo para mortalidad en Neumonía asociada a la ventilación.

Enfermedades Asociadas	Neumonía				Total
	Vivos		Fallecidos
	No.	%	No.	%	No.	%
Si	16	88,9	26	96,3	42	93,3
No	2	11,1	1	3,7	3	6,7
Total	18	100,0	27	100,0	45	100,0

Fuente: Historias clínicas

En el estudio realizado en la UCI del Hospital Clínico San Pablo de Coquimbo al estratificar a los pacientes en portadores de neumonía precoz (n: 60) y neumonía tardía (n: 54), en el grupo de neumonía precoz se identificó como factor de riesgo de muerte, sin embargo en la presente investigación este factor no resultó estadísticamente significativo (Tabla 2). El 100 % de los fallecidos presentaban neumonía de curso tardío.

 Tabla 2. Tiempo en desarrollarse la enfermedad como factor de riesgo para mortalidad en Neumonía asociada a la ventilación.

Tiempo en desarrollarse	Neumonía				Total
	Vivos		Fallecidos
	No.	%	No.	%	No.	%
Curso temprano	1	5,6	0	0,0	1	2,2
Curso tardío	17	94,4	27	100,0	44	97,8
Total	18	100,0	27	100,0	45	100,0

Fuente: Historias clínicas

En el 96.3 % de los fallecidos se empleó una antibioticoterapia empírica inadecuada, lo cual es un resultado alarmante, y evidencia la falta de cientificidad con la que en ocasiones se desarrolla el proceso y la no aplicación de protocolos establecidos para las enfermedades. 

Tabla 3. Antibioticoterapia empírica inadecuada como factor de riesgo para mortalidad en Neumonía asociada a la ventilación.

Antibiótico terapia empírica inadecuada	Neumonía				Total
	Vivos		Fallecidos
	No.	%	No.	%	No.	%
Si	18	100,0	26	96,3	44	97,8
No	0	0,0	1	3,7	1	2,2
Total	18	100,0	27	100,0	45	100,0

Fuente: Historias clínicas

De acuerdo a los resultados de varios estudios la asociación entre el uso previo de antimicrobianos y el desarrollo de microorganismos multirresistentes se encuentra entre las prácticas clínicas que deben ser restringidas y racionalizadas para reducir el riesgo asociado.

El uso de antibióticos en la prevención de la NAV presenta un papel bimodal. Su uso como profilaxis en pacientes en coma, en dos únicas dosis en el momento de la intubación y 12 horas después, se ha asociado con una reducción de la NAV y la mortalidad. Esta medida no conllevaría una selección de patógenos. En cambio, la administración de antibioterapia favorecería una selección de patógenos como MRSA, A. baumannii o P. aeruginosa. Por otra parte, cobra importancia la necesidad de reducir al máximo la exposición de los pacientes a antimicrobianos de amplio espectro para disminuir la presión antimicrobiana sobre las bacterias.

Tabla 4. Administración previa de antibióticos como factor de riesgo para mortalidad en Neumonía asociada a la ventilación.

Administración previa de antibióticos	Neumonía				Total
	Vivos		Fallecidos
	No.	%	No.	%	No.	%
Si	18	100,0	25	92,6	43	95,6
No	0	0,0	2	7,4	2	4,4
Total	18	100,0	27	100,0	45	100,0

Fuente: Historias clínicas

En cuanto a la presencia de coma como factor de riesgo para mortalidad en neumonía asociada a la ventilación no se encontraron en la presente investigación evidencias estadísticas significativas, siendo el comportamiento similar en los pacientes con escala de Glasgow mayor o menor de 8 puntos. (Tabla 5)

Tabla 5. Coma como factor de riesgo para mortalidad en Neumonía asociada a la ventilación.

ECG < 8	Neumonía				Total
	Vivos		Fallecidos
	No.	%	No.	%	No.	%
Si	11	61,1	13	48,1	24	53,3
No	7	38,9	14	51,9	21	46,7
Total	18	100,0	27	100,0	45	100,0

Fuente: Historias clínicas

El jugo gástrico también puede alterarse en su flora habitual. Bajo circunstancias ordinarias el estómago no contiene microorganismos viables, siempre que el pH del jugo gástrico permanezca muy ácido (pH 2 a 3). Cualquier factor o mecanismo que altere el pH gástrico, como las aquilias orgánicas o transitorias, las enfermedades propias del estómago o intestino, sobre todo la obstrucción alta del intestino delgado que permite el reflujo hacia el estómago de secreciones alcalinas procedentes del duodeno y yeyuno. Otro factor es la administración de antiácidos o anti receptores H2 que antagonizan la acción de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de esos receptores, elevando el pH del jugo gástrico y perdiendo éste su carácter bactericida.⁷ En todas estas circunstancias, el contenido bacteriano del estómago se modifica y va a reflejar el patrón ecológico de la orofaringe, favoreciendo a su vez la aparición de bacterias aerobias y anaerobias Gram negativas. Por otro lado se ha demostrado repetidamente que el estómago de los enfermos graves puede ser colonizado por gérmenes Gram negativos.⁸ En esta serie el 74,1 % de los fallecidos recibió protección gástrica, aunque no fue estadísticamente significativo. (Tabla 6) 

Tabla 6. Protección gástrica como factor de riesgo para mortalidad en Neumonía asociada a la ventilación.

Protección Gástrica	Neumonía				Total
	Vivos		Fallecidos
	No.	%	No.	%	No.	%
Si	14	77,8	20	74,1	34	75,6
No	4	22,2	7	25,9	11	24,4
Total	18	100,0	27	100,0	45	100,0

Fuente: Historias clínicas

En el presente estudio, con respecto a la estadía, se constató mayor incidencia, en el lapso de tiempo mayor de cinco días, en pacientes fallecidos, lo que establece una relación directamente proporcional entre el incremento de la estadía y los pacientes fallecidos.

Tabla 7. Estadía, como factor de riesgo para mortalidad, en Neumonía asociada a la ventilación.

Estadía	Neumonía				Total
	Vivos		Fallecidos
	No.	%	No.	%	No.	%
< 3 días	0	0	2	7.4	2	4.4
3- 5 días	1	5.6	2	7.4	3	6.6
> 5 días	17	94,4	23	85,2	40	88.9
Total	18	100	27	100	45	100

Fuente: Historias clínicas

La intubación y el tiempo de la misma favorecen el desarrollo de este tipo de infecciones. La ventilación mecánica reduce la eficacia de los golpes de tos, con la consiguiente necesidad de aspiraciones traqueobronquiales frecuentes, elevándose de forma inevitable el riesgo de infección. En este sentido, la naso-oro-faringe es una de las regiones anatómicas del ser humano que más se afectan en su ecología bacteriana por los diferentes factores de riesgo y la colocación de un tubo endotraqueal favorece un by pass a las vías aéreas inferiores. En la presente investigaciónse encontró la mayor incidencia en más de once días, con un 51,8 % en pacientes fallecidos.

Tabla 8. Duración de la ventilación como factor de riesgo para mortalidad en Neumonía asociada a la ventilación.

Duración de la ventilación	Neumonía
	Vivos		Fallecidos		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
3 a 5	5	27.8	2	7.4	7	15.6
6 a 8	4	22.2	4	14.8	8	17.8
9 a 11	5	27.8	7	26	12	26.7
> 11	4	22.2	14	51.8	18	40.0
TOTAL	18	100	27	100	45	100

Fuente: Historias clínicas.

Conclusiones

No se encontró asociación estadística entre la presencia de sedación, posición de la cabeza, complicaciones, inmovilización por traumatismo, intervenciones quirúrgicas, reintubaciones, intubación de emergencia, enfermedad de base; y la mortalidad por neumonía, sin embargo existe un incremento en la mortalidad en las neumonías de curso tardío, así como en los pacientes que tuvieron coma, protección gástrica, administración previa de antimicrobianos, antibioticoterapia empírica inadecuada y enfermedades asociadas. La duración prolongada de la ventilación mecánica y la elevada estadía también influyeron sobre la mortalidad.

Referencias Bibliográficas

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12. Official statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416. DOI: 10.1164/rccm.200405-644ST.

 

 

Recibido: 15 de Julio de 2014

Aprobado: 18 de Julio de 2014

 

 

Zadis Navarro Rodríguez. Hospital Provincial “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba, Cuba. Dirección electrónica: znavarror@infomed.sld.cu