Varios autores plantean que las infecciones son responsables de gran parte de la morbilidad en unidades de cuidados intensivos pediátricos con una incidencia en los menores de un año de más del 50 %. Mathiasen y cols.^8,9 describen que más de la mitad de los lactantes estudiados por ellos presentaron una causa infecciosa; resultado similar al obtenido por los autores de este trabajo.

Álvarez Reinoso en un estudio similar encontró que el 36,9% eran menores de un año y con respecto al sexo plantea que en los últimos años se ha determinado que existe una mayor afectación del sexo masculino en gran número de afecciones.¹⁰ Investigaciones sobre prevalencia de mortalidad infantil según el sexo, han revelado cifras superiores en el masculino.¹¹ La prevalencia de sepsis en UCI varía entre 3 y el 30 %, con predominio del sexo masculino.^11,12

Varios autores han expresado que el lactante manifiesta con más posibilidad el daño renal agudo durante la sepsis que el niño mayor de 1 año.^8,12 Yera¹³ en un estudio prospectivo donde involucró 124 pacientes ingresados, reportó una tasa de prevalencia de DRA del 15 %, contrario a lo observado en el actual estudio. En el estudio realizado por Metha y cols.¹⁴, de 29 269 pacientes, 1 738 (5,7 %) desarrollaron DRA.

Álvarez¹⁵ encontró en su estudio que de 57 pacientes menores de 1 año el 17,5 % mostraron DRA, y no existió significación estadística entre la edad y la disfunción renal lo cual difiere de lo encontrado en el actual estudio. En Camagüey, Céspedes¹⁶ obtuvo que la enfermedad fue más frecuente en pacientes menores de 6 años lo que representa el 71,1 %, aunque no constituyó un factor de riesgo altamente significativo.

Hay elevada incidencia de bacteriemia en niños y niñas menores de un año, lo cual constituye un importante factor de riesgo a tener en cuenta en los pacientes más expuestos a sufrir sepsis. Otros estudios han reportado que un 23 % de los niños ingresados en UCI pediátricas presentan sepsis; 4 % con sepsis grave y 2 % con choque séptico. Tanto en los niños como en los adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el estadio de sepsis al de choque séptico, y según los estudios varía entre un 5 y un 55 %.¹⁷

En Villa Clara, Saura Hernández¹⁸ reportó un predominio de la disfunción múltiple de órganos con un 89,4 %, y los pacientes con choque séptico representaron el 61 %, muy similar a lo hallado en el presente estudio. Del total de 86 pacientes reportados por González¹⁹, 63 % de ellos se encontraban en estado de sepsis y 4 % con elementos clínicos compatibles con un choque séptico.

En la mayoría de los estudios revisados se mostraron resultados similares los cuales reportan una incidencia entre un 51 y 73 % en el curso de la sepsis grave.^13,19 Noguera²⁰ en un estudio publicado en el 2002, reseñó que el 49,2 % de 71 pacientes estudiados presentaron fallo renal y representó el tercer lugar en el curso de la DMO. Resultados similares fueron reportados por Álvarez Reinoso¹⁰ en pacientes sépticos con DMO. Valverde^21,22 refiere los fallos respiratorio, hematológicos y cardiovascular como los más frecuentemente observados, lo que difiere de lo encontrado en el actual trabajo.

La malnutrición está muy vinculada con la sepsis e incrementa el riesgo de complicaciones como el DRA según varios autores,^1,10,23 resultados que concuerdan con el obtenido en el presente trabajo. Otros investigadores reportan un comportamiento similar en sus casuísticas, donde se analiza la desnutrición como factor que aumenta la morbimortalidad por DRA, en pacientes con sepsis.^13,16 Estos hallazgos coinciden con Álvarez que en su serie obtuvo que la desnutrición resultó ser uno de los factores evaluados con gran asociación a la presencia de fallo renal y sepsis.^15,23

La hipoalbuminemia es un factor de riesgo global tanto de DRA como de sepsis por disminución de líquidos dentro del espacio vascular, además se asocia con una respuesta disminuida a los diuréticos del ASA dado por aumento de la fracción no ligada del diurético a la albúmina o cambios en el flujo renal, lo que hace que exista menos diurético disponible para secreción renal.

Otro autor en su estudio registró resultado similar al encontrado en la presente investigación, donde detectó hipoalbuminemia en la gran mayoría de los casos del grupo de riesgo para DRA y además observó un incremento gradual de sus niveles en la medida en que se prolongó la estadía.²³ Céspedes y Saura ya habían detectado resultados similares en sus trabajos sobre hipoalbuminemia como marcador de mortalidad y gravedad, por lo que a criterio de los autores, este sería un factor a tener en cuenta en la evaluación del pronóstico de los enfermos.^16,18

Durante la ventilación mecánica, fundamentalmente con el empleo de presión positiva de fin de expiración (PEEP), existe un compromiso del retorno venoso con reducción del volumen sanguíneo que limita la función cardíaca. Esto conlleva a que disminuya el flujo sanguíneo renal con las alteraciones consecuentes a nivel de este órgano cuando no se ha mantenido un volumen sanguíneo circulante lo más estable posible.¹ Álvarez reportó en su investigación una relación directa entre la ventilación y la posibilidad de fallo renal, pues en su serie se ventilaron 21 pacientes y 12 tuvieron IRA para el 57,1 %.¹⁵

Otros trabajos revisados coinciden con la presente investigación. Saura¹⁸, en Villa Clara, reseñó que se aplicó ventilación mecánica en 57 niños, de los cuales el 40,3 % tuvieron fallo renal agudo. En el estudio realizado por Metha¹⁴ la ventilación mecánica constituyó un factor de riesgo de muerte.

Diversos estudios plantean varias hipótesis sobre la depresión miocárdica intrínseca en el choque séptico como causa de inestabilidad hemodinámica, siendo una de las más avaladas la que describe la liberación de citoquinas que se comportan como sustancias depresoras del miocardio, estas citoquinas parecen actuar de forma sinérgica ocasionando depresión miocárdica y lo hacen en la primera etapa del choque séptico con una rápida influencia directa sobre el miocardio.²⁴

Álvarez¹⁵ encontró que el choque estuvo presente en 44 pacientes, de los cuales, a 13 les fue diagnosticado un DRA, estos resultados significaron una alta relación con la posibilidad de fallo renal en su estudio. Estos hallazgos coinciden con lo expuesto en el actual trabajo y con lo hallado por Saura¹⁸ que en su serie obtuvo un predominio del fallo hemodinámico, donde el 43,3 % pertenecían al grupo que tenía fallo renal. Otros autores coinciden en exponer que la isquemia renal secundaria a estados de deterioro hemodinámico por hipovolemia y/o hipotensión, es la principal causa de DRA en UCI.^13,19 Los resultados de estos, y otros estudios, coinciden con los obtenidos en esta investigación.

Una respuesta diurética inconveniente a la administración de volumen y elevación de la presión venosa central pueden reflejar depresión miocárdica o causas intrarrenales de hipoperfusión. Puede existir por demás un disbalance entre hemodinamia renal y sistémica, y por ende, entre perfusión renal y sistémica.^1,10 Saura¹⁸ en Villa Clara, al analizar la respuesta diurética durante la fluidoterapia inicial reseñó que de los 41 pacientes con respuesta diurética inadecuada, el 51,2 % presentaron DRA. En Camagüey, Céspedes en su estudio demostró que la inadecuada respuesta a la reposición de volumen constituye un factor de riesgo de mortalidad y progresión al daño renal durante el choque séptico.^16,17

Desde hace muchos años los científicos han planteado que el uso de medicamentos nefrotóxicos constituye un factor de riesgo importante para daño renal.^11,12,18 Álvarez por otro lado, evaluó la relación de drogas nefrotóxicas clásicamente conocidas y de otras drogas como la furosemida que potencializan la acción tóxica de las primeras, con el DRA; encontrando una relación directamente proporcional entre el número de drogas empleadas y el fallo renal.¹⁵ Se describe por otros autores la relación de disfunción renal con la presencia de nefrotóxicos y cuando éstos se administran simultáneamente el efecto negativo se multiplica en la medida que aumenta el número de nefrotóxicos empleados.²³

La evolución de los pacientes con daño renal agudo depende de varios factores donde, la presencia de diuresis, constituye uno de los más importantes. La evolución más favorable que presentan los pacientes con formas no oligúricas de daño renal se debe a que en estos casos el grado de deterioro de la población de nefronas es menor y, por tanto, presentan menos daño de la filtración glomerular. Saura²⁰ en su estudio observó que no existía una diferencia significativa entre los que desarrollaron un daño renal con diuresis disminuida (DRA oligúrico) y aquellos que mantuvieron una diuresis normal (DRA no oligúrico), resultados que no se corresponden a los obtenidos en la presente serie.

Vázquez²⁶ reportó que la oliguria-anuria estuvo presente en 13 pacientes lo que constituyó un 14,7 %, siendo necesario utilizar métodos depuradores en 4 enfermos, (tres hemodiálisis y una diálisis peritoneal), lo que significó que la necesidad de diálisis en los 53 pacientes con DRA fue del 7,5 %, que está en el mismo rango obtenido por otros autores como Capote,²⁷ que reportó menor necesidad de este procedimiento terapéutico 17,3 %, resultado que se asemeja con la actual investigación.

Capote reportó que la diuresis conservada estuvo presente en gran porcentaje de sus pacientes. El 85,7 % de los pacientes con oligoanuria fallecieron, entre los pacientes con diuresis conservada predominaron los pacientes egresados vivos.²⁷ En su estudio Saura¹⁸ encontró entre los que desarrollaron un fallo renal con diuresis disminuida (DRA oligúrico) un predominio de fallecidos (71,4 %) por lo que existió dependencia significativa entre el tipo de DRA y la evolución de los pacientes.

Yera¹³ en su serie informó que la mortalidad en los pacientes con DRA fue de 72 %, con 25 defunciones; otros autores reportan datos similares.¹⁰ Estos resultados reflejan la mayor vulnerabilidadde los pacientes que desarrollan fallo renal oligúrico dado entre otras causas, por las alteraciones estructurales y funcionales que ocurren en el riñón, lo que además contribuye al riesgo incrementado asociado a la mortalidad.

A modo de conclusiones podemos decir que la mayoría de los pacientes fueron del sexo masculino y predominaron los menores de un año. La presencia de daño renal agudo mostrada en esta investigación se considera elevada (53,8 %); en el contexto de la disfunción múltiple de órganos fue donde mayor incidencia de daño renal se encontró con significación estadística, y los menores de un año fueron los más afectos para el desarrollo del daño renal.

Se encontró una relación altamente significativa entre la desnutrición, hipoalbuminemia, ventilación mecánica, inestabilidad hemodinámica por más de 24 horas, respuesta diurética inadecuada a la fluidoterapia, uso de drogas nefrotóxicas, y la presencia de daño renal agudo, por lo que podemos plantear que constituyen factores que incrementan el riesgo de daño renal en los pacientes con sepsis grave.