Introducción

La aplicación de ventilación mecánica artificial (VMA) constituye un procedimiento común en las unidades de cuidados intensivos (UCIs). Del 2,8 % al 41,2 % de los pacientes atendidos en estos servicios requieren un tratamiento ventilatorio invasivo, y el 9,9 % cumplen los criterios de VMA prolongada. La mortalidad aproximada es de 34,5 %, y solo el 30,8 % de los enfermos que sobreviven egresan del hospital.^1,2

Múltiples factores pueden influir en la muerte de enfermos adultos con VMA. Se destacan entre ellos, las características clínicas del enfermo al comienzo de la ventilación, los relacionados con indicadores propios del tratamiento ventilatorio y los que derivan de las complicaciones aparecidas durante la técnica.³

A pesar de la amplia e importante información científica disponible sobre esta temática, es necesario continuar profundizando en el pronóstico de pacientes con VMA mediante la realización de estudios clínico-epidemiológicos poblacionales ya que sus resultados no siempre provienen de latitudes geográficas similares ni de contextos clínicos parecidos. En la actualidad existe una variabilidad entre los modelos pronósticos disponibles y se observan diferencias en las variables pronósticas que se incluyen en ellos.

Frente a la problemática antes identificada se realiza el presente estudio en una unidad de cuidados intensivos polivalente de adultos, que se propuso como objetivo general identificar y cuantificar la influencia de distintos factores, hipotéticamente relacionados con la evolución de los pacientes, sobre el pronóstico de muerte de enfermos con ventilación mecánica artificial.

Método

Se realizó un estudio observacional, analítico, de cohorte. Este tuvo como contexto espacial la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital general universitario “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, Granma, Cuba. Los datos necesarios se obtuvieron en el período comprendido desde el 1ero de junio de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2015.

Se seleccionaron para integrarla cohorte, y se incluyeron consecutivamente, a todos los pacientes mayores de 16 años de edad que recibieron tratamiento con ventilación mecánica artificial invasiva por un tiempo de más de 48 horas después del ingreso. El seguimiento se efectuó hasta el egreso de la UCI. La cohorte quedó integrada por un total de 186 enfermos. Se delimitaron como variables independientes o explicativas los factores hipotéticos cuya influencia en la aparición de la muerte se estaba evaluando.

Como variable dependiente se consideró a la muerte en la UCI. Para describir las características socio-demográficas y clínicas de la población seleccionada se obtuvieron las variables siguientes: la edad (se tomó en años cumplidos), el sexo (masculino o femenino), el servicio de procedencia del paciente (emergencia, salón de operaciones y salas de hospitalización, incluidas otras unidades de cuidados intensivos), el tipo de paciente (clínico o quirúrgico) y la enfermedad al ingreso (respiratoria, trauma o enfermedad quirúrgica). Se consideró además la presencia (sí o no) de comorbilidades, choque circulatorio y el estado al egreso del paciente en la UCI (vivo o fallecido).

Como variables independientes generales y clínicas figuraron:

• Edad: se tomó en años cumplidos.
• Sexo: masculino y femenino.
• Tipo de pacientes: quirúrgicos (aquellos que ingresaron por una enfermedad con tratamiento quirúrgico) y clínicos (ingresaron por una enfermedad sin necesidad de tratamiento quirúrgico).
• Servicio de procedencia del paciente: servicio de emergencia, salón de operaciones y salas de hospitalización (incluidas otras unidades de cuidados intensivos).
• Principales enfermedades al ingreso: respiratorias, cardiovasculares, quirúrgicas y traumas.
• Comorbilidades: estados morbosos presentes al ingreso como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Epoc), cardiopatía isquémica, diabetes tipo 1 y 2, epilepsia, accidentes vasculares encefálicos previos, insuficiencia renal crónica (IRC), neoplasias malignas, inmunodepresión e hipertensión arterial.
• Presencia de estado de choque circulatorio al ingreso o durante la VMA: tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg o tensión arterial media menor de 70 mm Hg con taquicardia asociada y signos de hipoperfusión periférica.
• Uso de inotrópicos: a dosis mayores de 10µ/Kg de peso/minuto durante la VMA.
• Leucocitos (10⁹/L): conteo al ingreso del enfermo en la UCI.
• Puntaje de la escala pronóstica Acute and Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II, de sus siglas en inglés) al ingreso.
• Número de órganos en fallo: se aplicó la escala Secuencial Organ Failure Assessment (SOFA, de sus siglas en inglés).
• Antecedentes de infección previa en UCI: infección extrahospitalaria no neumónica, y neumónica extrahospitalaria.
• Las variables que representaron los indicadores durante la ventilación fueron: Acidosis: definida por un pH menor de 7,35 en al menos dos hemogasometrías arteriales durante el procedimiento de la VMA. Fracción inspirada de oxígeno (Fi02): se refiere a la mayor utilizada durante la ventilación. Tiempo de ventilación mecánica artificial: tiempo en días de ventilado el paciente. Neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial (NAVMA): diagnosticada después de 48 horas dela VMA de acuerdo con los criterios clínico, radiológico y microbiológico (cultivo positivo del esputo de muestra del tracto respiratorio inferior).

En el análisis estadístico se aplicaron medidas de resumen de la estadística descriptiva para la caracterización de la muestra. Para las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las distintas categorías; para las cuantitativas, las medias y desviaciones estándar (DS) y los límites.

Para el análisis de los factores que influyeron en la muerte de los pacientes con ventilación mecánica artificial se utilizó una estrategia univariada que se basó, principalmente, en la estimación de los porcentajes de fallecidos, los riesgos relativos (RR) de fallecer y sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %).

Para cada variable se probó la hipótesis de que el RR poblacional fuese realmente igual a 1 con un nivel designificación de 0,05. Se determinó así cuáles RR eran significativamente diferentes de 1. Como parte del análisis univariado se compararon las medias de las variables cuantitativas entre los vivos y los fallecidos.

El estadígrafo utilizado con este fin fue la t de Student cuando la distribución de la variable tenía una forma aceptablemente parecida a la distribución normal (evaluada por simple inspección del histograma); o la U de Mann Whitney, cuando se observó una distribución diferente a la normal dada sobre todo por asimetría.

La estrategia multivariada consistió en el ajuste de un modelo de regresión logística con todas las variables que resultaron significativas en el análisis univariado. El ajuste de la función de regresión logística, que equivale a la estimación de sus parámetros se realizó por el método de máxima verosimilitud. Se aplicó también el estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo.

Para todo el análisis se empleó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Science) versión 21.0.

Resultados

Durante el periodo que abarcó el estudio, un total de 186 pacientes recibieron tratamiento con VMA invasiva durante más de 48 horas; lo que representó el 17,6 % del total de los ingresos en UCI. En cuanto a la frecuencia de edad, el 52,7 % tenían 53 años o menos; el 65,6 % correspondieron al sexo masculino. La mayor parte de los pacientes ventilados procedieron del servicio de emergencia (41,4 %) y los enfermos clínicos representaron el 55,9 % del total. La comorbilidad se presentó en el 46,2 % de la muestra seleccionada, mientras que el choque circulatorio se desarrolló en el 34,4 %. El valor promedio (desviación estándar) del Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) fue 14,74 (DS+ 4,25). El 36,0 % de los enfermos egresaron fallecidos de la UCI. Las variables descritas se representan en la Tabla 1.

Tabla 1.Características socio-demográficas y clínicas de la cohorte.

N 186 *Edad media: 52,49 años (DS + 16,93) Límites: 15-98 años. Mediana: 51,00

† Días promedio de VMA: 8,01(DS+ 5,67) Límites: 3-28 días. Mediana: 6,00

El análisis estadístico univariado de los factores generales y clínicos (Tabla 2) demostró que entre todos ellos, la presencia de choque circulatorio, comorbilidades y el número de órganos en fallo, tuvieron RR significativamente mayores de 1, lo que apunta hacia su influencia sobre la aparición de la muerte. El riesgo de morir fue casi 4 veces mayor al existir choque circulatorio (RR 4,2 IC 95 % 2,2-8,0 p=0,00); se duplicó en presencia de comorbilidades (RR 2,3 IC 95 % 1,2-4,3 p=0,03) y se incrementó 4 veces más al existir fallo de 2-4 órganos (RR 4,1 IC 95 % 2,1-8,1, p=0,00). De manera similar se comportaron el valor de los leucocitos al ingreso (RR 1,9 IC 95 % 1,0-3,6, p=0,03) y el antecedente de infección extrahospitalaria neumónica (RR 2,2 IC 95 % 1,0-4,6, p=0,03). Otras variables hipotéticamente influyentes no se asociaron con la muerte.

Tabla 2. Análisis univariado. Factores pronóstico de muerte en pacientes con ventilación mecánica invasiva. Variables generales y clínicas al ingreso

La acidosis, el uso de inotrópicos, la Fi02 y la neumonía asociada a la ventilación mostraron relación significativa con la muerte. Los riesgos relativos más altos correspondieron a la Fi02 > 0,47 (RR 20,4 IC 95 % 9,3-44,3, p=0,00), la acidosis (RR 15,9 IC 95 % 7,3-34,7, p=0,00), el empleo de inotrópicos (RR 15 IC 95 % 7,3-31,9, p=0,00) y la NAVM (RR 6,6 IC 95 % 3,2-13,5, p=0,00; p=0,03). El tiempo de ventilación mecánica no tuvo asociación con la muerte. (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis univariado. Factores pronóstico de muerte en pacientes con ventilación mecánica invasiva. Variables relacionadas con la ventilación

* Se refiere a la fracción inspirada de oxigeno

Al realizar la comparación entre las medias de las variables cuantitativas entre vivos y fallecidos se demostró que la edad, el valor de los leucocitos, la FiO2, así como el APACHE II mostraron diferencias significativas entre ambos grupos al egreso. Los valores promedios estimados se representan en la Tabla 4.

Tabla 4. Comparación de medias de las variables cuantitativas entre vivos y fallecidos

Cuando se ajustó el modelo de regresión logística (Tabla 5) a los datos, con el objetivo de identificar el valor independiente de los distintos factores de riesgo de muerte, se encontró que la FiO2, el uso de inotrópicos, la acidosis y adquirir neumonía durante la VMA tuvieron una relación estadísticamente significativa e importante con la muerte. Los “OR ajustado” por las demás variables y sus intervalos de confianza para cada una de las variables se muestran en el modelo.

Tabla 5. Modelo de regresión logística multivariada. Resultados del ajuste del modelo con todas las variables

*Coeficientes estimados del modelo de regresión logística

† Significación estadística ‡ Odd Ratio (OR) ajustado por las demás variables § Intervalo de confianza al 95 % para OR ajustado

Discusión

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¹ Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor e investigador titular. Email: julio.grm@infomed.sld.cu. Hospital general universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma. Teléfono: 23424093. Dirección postal: Carretera Central a Santiago de Cuba Km 11/2. Bayamo. Granma. Cuba. CP 85100.

² Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesora instructora. Hospital General Universitario“Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma. Email: juliapupo.grm@infomed.sld.cu

³ Máster en Medios Diagnósticos. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y de Segundo Grado en Gastroenterología. Profesor auxiliar. Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Email: jorgeomar@infomed.sld.cu