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Introducción

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye una variedad de soporte ventilatorio que permite incrementar la ventilación alveolar, manteniendo las vías respiratorias intactas, que no requiere intubación endotraqueal ni traqueotomía, por lo que se evita complicaciones como la neumonía asociada a la ventilación mecánica, así como disminuye las necesidades de sedación del paciente. Representa una ventilación más fisiológica, menos agresiva y en algunas situaciones permite la alimentación oral.^1,2

Los primeros usos de la ventilación mecánica no invasiva se recogen desde la segunda mitad del siglo XIX con la introducción de los llamados respiradores corporales. Uno de los más utilizados fue el “pulmotor” o “pulmón de acero”. Más adelante fueron diseñados otros tipos de respiradores corporales fijos, entre los cuales podemos citar la cama oscilante, o portátiles, como la coraza y el cinturón neumático conocido como “pneumobelt".^3,4

En la década del 30 del pasado siglo, Barach realizó la primera publicación donde se refería acerca de la utilidad de la modalidad ventilatoria con presiones positivas continuas de las vías aéreas (CPAP), aplicándola mediante una máscara facial en el tratamiento del edema agudo de pulmón. Alrededor de 30 años después se comienza a describir la ventilación no invasiva a presión positiva suministrada por piezas bucales o máscaras faciales a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Sin embargo, esta técnica no tuvo una amplia aceptación en gran medida, quizás por la carencia de máscaras y equipos adecuados para su utilización masiva.^5-7

De acuerdo a las ventajas que encontramos con la aplicación de esta técnica ventilatoria tanto desde el punto de vista clínico como económico, decidimos aplicarla en aquellos pacientes adultos jóvenes que ingresaron en las unidades de atención al grave, que necesitaron en algún momento apoyo ventilatorio mecánico en la evolución de su enfermedad.

Método

Se realizó un estudio cuasi-experimental con el objetivo de determinar la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes adultos jóvenes con criterio de insuficiencia respiratoria aguda que ingresaron en las salas de atención al paciente grave del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey del 15 de enero de 2015 hasta el 15 de enero de 2016. El universo se constituyó por 234 pacientes adultos jóvenes que ingresaron en estas unidades. La muestra fueron 70 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, los cuales se dividieron en; un grupo de pacientes que se les aplicó ventilación mecánica no invasiva (casos) y otro grupo de pacientes que se trataron de forma invasiva según los criterios de ventilación tradicionales (controles).

Criterios de inclusión

• Edad entre 18 y 35 años.
• evidencia clínica y fisiológica de insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica, definida como presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor de 45 mmHg con pH menor de 7,35 y frecuencia respiratoria mayor de 25 respiraciones por minuto y/o uso de músculos accesorios o respiración paradójica.

Criterios de exclusión

• Paro cardiorrespiratorio.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Encefalopatía grave (Puntuación de la escala de Glasgow menor de 10 puntos)
• Hemorragia digestiva alta.
• Cirugía facial o digestiva reciente.
• Deformidad o traumatismo facial.
• Obstrucción de la vía aérea alta.
• Falta de cooperación del paciente.
• Incapacidad de expectorar secreciones.
• Alto riesgo de aspiración.

La ventilación mecánica no invasiva se aplicó mediante el uso de máscaras faciales y se emplearon ventiladores apropiados para la aplicación de dicha modalidad ventilatoria (Sabina o Evita 4). El modo ventilatorio con que se inició fue modalidad BIPAP con presión de corte inspiratoria de 14 cm de agua y presiones espiratorias de 4cm de agua.

El paciente fue evaluado con examen clínico (frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, escala de Glasgow) cada 30 min, gasometría a la hora de ingresado al estudio y luego según criterio clínico. En caso de que los pacientes a medida que fueran siendo evaluados periódicamente, presentaran una evolución desfavorable, se comenzó la ventilación mecánica invasiva si cumplía con los criterios de la misma.

Para realizar este estudio se tomó el consentimiento informado a cada paciente y los datos clínicos fueron recogidos a partir de la historia clínica del paciente y de los registros oficiales de la sala de atención al grave en el Hospital “Manuel Ascunce Domenech”.

Los datos se procesaron en una microcomputadora Icore 7, se utilizó el paquete de programas estadísticos SPSS para la confección de los ficheros, así como para la distribución de frecuencias y tablas de contingencia. Se trabajó con una confianza del 95 %. Los resultados son revelados en el texto y tablas estadísticas.

Resultados

Entre las principales entidades que podemos ver que llevaron al paciente, tanto a la ventilación mecánica invasiva, como no invasiva, están las neumonías, las cuales llevaron a estos pacientes a alguna forma de insuficiencia respiratoria aguda lo cual motivó la utilización de la ventilación mecánica artificial en estos pacientes. Entre otras causas menos frecuentes se encontraron el distrés respiratorio agudo del adulto y los post operatorios complicados. (Tabla 1)

 Tabla 1. Distribución de los pacientes en relación a la causa de la aplicación de la ventilación mecánica:

Causas de ventilación	VMNI		VMI
	No.	%	No.	%
Neumonías	25	83.33	24	80
Síndrome de distrés respiratorio agudo	2	6.66	4	13.33
Post operatorio complicado	3	10	2	6.66
Total	30	100	30	100

Fuente: formulario

Podemos observar como en los enfermos a quienes se les aplicó la ventilación mecánica no invasiva, predominó la estadía hospitalaria de menos de siete días en el 60 % de los casos. Los que fueron ventilados de forma invasiva la estadía en salas de atención al grave fueron más prolongadas, siendo superiores a los 15 días en el 76,66 % de los casos. (Tabla 2)

Tabla 2. Distribución de los pacientes según estadía en las salas de atención al paciente grave.

Estadía	VMNI		VMI
	No.	%	No.	%
1 a7días	18	60	0	0
8 a 14días	9	30	7	23.33
15 a 21 días	3	10	23	76.66
Total	30	100	30.00	100

Fuente: formulario

A los pacientes que se les aplicó la VMNI de forma primaria, se encontró una mortalidad de solo un 20 %. Sin embargo, en los que se utilizó la VMI se encontró una mortalidad del 63,66 %. (Tabla 3) 

Tabla 3. Relación de la mortalidad según tipo de ventilación aplicada.

Tipo de ventilación	Mortalidad
	No.	%
VMNI	6	20
VMI	19	63.66

Fuente: formulario

 Entre las complicaciones más frecuentes en los pacientes, a los cuales se les aplicó VMNI predominó la distensión gástrica y la ansiedad en el 33,33 % de los casos. Sin embargo, pudimos detectar como principal complicación de la VMI, la neumonía asociada a la ventilación con un alto valor, ocupando el mayor por ciento de los casos trató con el 56,66 %. (Tabla 4)

Tabla 4. Principales complicaciones de los pacientes de acuerdo con el modo ventilatorio aplicado.

Complicaciones	VMNI		VMI
	No.	%	No.	%
Neumonía asociada a la ventilación	0	0	17	56.66
Distensión gástrica	1	3.33	0	0
Ansiedad	3	10	0	0
Barotrauma	0	0	2	6.66
Total	4	13.33	19	63.32

Discusión

Conclusiones

1. Lellouche F. Non invasive ventilation in patients with hypoxemic acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care. 2007; 13:12–9.
2. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Non invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med. 2008; 359(2):142-51.
3. Hess DR. Mechanical ventilation strategies: what's new and what's worth keeping?  Respir Care. 2002; 47(9):1007-17. 
4. Zarbock A, Mueller E, Netzer S, Gabriel A, Feindt P, Kindgen D. Prophylactic nasal continuous positive airway pressure following cardiac surgery protects from postoperative pulmonary complications: a prospective, randomized, controlled trial in 500 patients. Chest. 2009; 135(5):1252-9.  
5. Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V. Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2008; 247(4):617-26.
6. Honrubia T, García López FJ, Franco N, Mas M, Guevara M, Daguerre M, Alía I. Non invasive vs conventional mechanical ventilation in acute respiratory failure: a multicenter, randomized controlled trial. Chest. 2005; 128: 3916-24.
7. Antonelli M, Conti G, Esquinas A. A multiple center survey on the use in clinical practice of non invasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2007; 35:18–25.
8. Pisani L, Carlucci A, Nava S. Interfaces for non invasive mechanical ventilation: Tecnichal aspects and efficiency. Minerva Anestesiol. 2012;78: 1154-61.
9. Carron M, Freo U, BaHamman AS, Dellweq GD, Guarracino F,Cosentini R, et al. Complications of non-invasive ventilation techniques: A comprehensive qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth. 2013;110:896-914.
10. Marohn K, Panisello JM. Non invasive ventilation in pediatric intensive care. Curr Opin Pediatr. 2013;25:290-6.32.
11. Esquinas A, Zuil M, Scala R, Chiner E. Bronchoscopy during non-invasive mechanical ventilation. A review of techniques and procedures. Arch Bronconeumol. 2013;49:105-12.
12. Cabrini L, Nobile L, Cama E, Borghi G, Pieri M, Bocchino S,et al. Non-invasive ventilation during upper endoscopies in adult patients. A systematic review. Minerva Anestesiol. 2013;79:683-94.
13. Folgado MA, de la Serna C, Llorente A, Rodríguez S, Ochoa C, Díaz-Lobato S. Utility of noninvasive ventilation in high-risk patients during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Lung India. 2014;31:331-5.
14. Pisano A, Angelone M, Iovino T, Gargiulo S, Manduca S, de Pietro A. Transesophageal echocardiography through a non-invasive ventilation helmet. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27:e78-81.
15. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nic-kinovich DG, et al., American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251-70.

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¹ Residente de Segundo Año de la Especialidad de Medicina Intensiva y Emergencias del Adulto. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Cuba. Código Postal 70100. bbgilbert.cmw@infomed.sld.cu