Fracaso renal agudo en el paciente grave / Acute renal failure in critical ill patients

Ariadne Rodriguez Mendez

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Vol. 16, núm. 3 (2017)

ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

Fracaso renal agudo en el paciente grave

Acute renal failure in critical ill patients

Ariadne Rodríguez Méndez¹, Nelsy Regla Álvarez Mesa¹, Carlos Guillermo Pupo Rojas¹, Lits Pérez Verea¹, Karen Abreu Vazquez¹

Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. Departamento de Clínica. La Habana, Cuba.

Resumen

Introducción: el fracaso renal agudo (FRA) es una complicación común en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se calcula que un 30% de los ingresos en UCI tendrán FRA, triplicando la estadía hospitalaria, aumentando el coste del tratamiento y produciendo una alta mortalidad.

Objetivo: caracterizar la población de pacientes que presentó FRA y relacionarlos con la mortalidad.

Método: se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo acerca del comportamiento del FRA en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán Domínguez, durante el período comprendido de septiembre de 2015 hasta agosto de 2016. Se estudiaron las variables clínico-epidemiológicas, factores de riesgo asociados, complicaciones, manifestaciones humorales, y relación entre el estadio AKI y la mortalidad. Se usó una planilla de vaciamiento de datos a partir de la información recogida en las historias clínicas de los pacientes diagnosticados con FRA en el servicio, con análisis posterior con el paquete estadístico Statistic Package for Social Sciences (SPSS).

Resultados: se encontró una incidencia de 2,4% de FRA en los pacientes ingresados, con discreto predominio del sexo femenino (54,5%) y una edad promedio de 63,3 años. La forma etiológica más frecuente fue la prerrenal (66,7%) y la forma clínica predominante la oligoanúrica con un 57,6%. La mortalidad fue de un 42,4%.

Conclusiones: los factores de riesgo asociados más importantes fueron la presencia de comorbilidades, la sepsis y la deshidratación, evidenciando la necesidad de la vigilancia temprana de los factores asociados al desarrollo del FRA.

Palabras clave: fracaso renal agudo; acidosis metabólica; disfunción múltiple de órganos; paciente crítico

Abstract

Introduction: Acute Renal Failure (ARF) is a frequent complication in the Intensive Care Unit (ICU). It is calculated that 30 % of admissions to ICU will be ARF being stay in hospital three times more prolonged, increasing the hospital costs and mortality rate.

Objective: to characterize the patients who presented ARF and its relationship with mortality rate.

Method: a longitudinal, prospective and descriptive trial was carried out according to the behavior of acute renal failure in patients admitted to ICU at Joaquin Albarrán Dominguez´s General Teaching Hospital, from September 2015 to August 2016. It studied clinical and epidemical variables, risk factors associated, complications, lab results and relation between Acute Kidney Injury (AKI) classification and mortality rate. It was used an Excel date base to recollect the clinical historical information and it was done a posterior analysis using the Statistic Package for Social Sciences (SPSS).

Results: the incidence of acute renal failure in admitted patients was 2,4 %, predominating the feminine sex (54,5 %) and a middle age of 63 years old. The pre renal causes were more common (66,7 %) as well as a low urine volume was the principal clinical presentation. The mortality rate represented 42,4%.

Conclusions: the most frequent risk factors were associated-diseases, sepsis and dehydration proving the necessity of early vigilance of them.

Key words: acute renal failure; metabolic acidosis; multiple organ failure; critical ill patient

Introducción

El fracaso renal agudo (FRA), es caracterizado por un deterioro de la función renal en un período de horas a días, con una incapacidad del riñón para mantener un balance de líquidos y electrólitos y depurar los productos de desecho del metabolismo. Es una condición común en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y probablemente una consecuencia de la enfermedad crítica que se asocia a resultados clínicos adversos, altos costos y a una mortalidad de más de 50%, particularmente si se requiere tratamiento de reemplazo renal (TRR).¹

La insuficiencia renal aguda ha sido extensamente investigada, sin embargo no existe una definición universalmente aceptada; hay más de 30 definiciones actualmente en uso en la literatura.²En respuesta a la necesidad de una definición común, el grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) desarrolló una definición de FRA, que puede ser considerado como el actual estándar internacional.

Existe un cambio en la nomenclatura, y se ha convertido en AKI (Acute Kidney Injury), por sus siglas en inglés),^3,4 en relación a parámetros del filtrado glomerular, creatinina sérica y volúmenes urinarios. Pocos estudios han validado el uso de estos criterios en el curso de la falla renal aguda, pero autores como Hoste y col.,⁵ Uchino y col.⁶ concluyen que estos estadios, como son definidos en la clasificación de AKI, pueden usarse como factores predictivos, y están asociados con un incremento casi lineal en la mortalidad.

Si la IRA es deletérea, es válido postular que el manejo temprano de la misma sería un objetivo terapéutico, con la esperanza de reducir alta tasa de mortalidad asociada y dadas las causas y mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la lesión renal, permitir el desarrollo de agentes terapéuticos efectivos. Desafortunadamente la ausencia de marcadores confiables evita una detección temprana de la lesión, que permita instituir un tratamiento temprano.⁷

En la población general la incidencia es del 2 al 5 %; este valor aumenta si se consideran algunos antecedentes comórbidos, aumentando su morbimortalidad hasta 10 a 15 veces más que en la población general elevando el costo en los sistemas sanitarios. La frecuencia con que ocurre la insuficiencia renal aguda varía con relación a los países que lo reportan e incluso de un centro médico a otro, y en dependencia del escenario clínico y del manejo médico inicial.

El Massachusetts General Hospital reporta una frecuencia del 1% de los enfermos que ingresan, de un 2-5% durante la hospitalización y del 4-15% después del bypass cardiopulmonar.^8,9 Otros autores encontraron que la enfermedad complica del 1-5% de los ingresos hospitalarios y se observa alrededor del 30% en las unidades de cuidados intensivos,¹⁰ sobre todo en el contexto del fallo multiorgánico, especialmente en pacientes con hipotensión arterial sistémica severa o distress respiratorio agudo, donde la tasa de mortalidad varía entre un 50% a más del 80%.^10,11 La mortalidad de esta enfermedad en cuidados críticos es mayor al 50 %.¹²Todos estos elementos motivó la realización de la presente investigación con el objetivo de caracterizar la población de pacientes que presentó FRA y relacionarlos con la mortalidad.

Método

A. Aspectos generales del estudio

Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo para caracterizar el comportamiento del fracaso renal agudo en la unidad de cuidados intermedios polivalentes del HDCQ Joaquín Albarrán Domínguez en el período de septiembre de 2015 a agosto de 2016. Se trabajó con una planilla de vaciamiento de datos creada para este fin, recogiéndose la información principalmente de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el servicio y que cumplían con los criterios de inclusión en el estudio.

B. Definición de universo y población

Universo: pacientes ingresados en la unidad de cuidados polivalentes en el período de septiembre de 2015 a agosto de 2016.
Población: pacientes ingresados en la unidad de cuidados polivalentes en el período de septiembre de 2015 a agosto de 2016 que desarrollaron fracaso renal agudo y cumplían con los criterios de inclusión y exclusión definidos.
Criterios de inclusión: pacientes ingresados en la unidad de cuidados polivalentes del HDCQ Joaquín Albarrán Domínguez que después de las primeras 24 horas del ingreso desarrollaron fracaso renal agudo.
Criterios de exclusión: pacientes con antecedentes de enfermedad renal crónica estudiada, pacientes diagnosticados con fracaso renal agudo antes de su ingreso al servicio o que este fuera su motivo de ingreso y pacientes con historias clínicas incompletas o la recogida de datos no se completara.

C. Método

La recolección de datos se realizó mediante las historias clínicas y el libro de registros de ingreso de la unidad.

1ra Etapa: se realizó en el momento del diagnóstico del paciente en la unidad de cuidados polivalentes, donde quedó registrada la información general del mismo, obteniéndose a su vez, los datos correspondientes a las características específicas asociadas al cuadro clínico. Se utilizó una ficha diseñada para este fin en la cual quedaron incluidas las variables a estudiar.
2da Etapa: en esta fase quedó recogida la evolución y las complicaciones del paciente durante su estadía en la unidad.

D. Procesamiento y análisis de la información

La información obtenida quedó recogida en una matriz de datos utilizando Microsoft Office Excel 2013. El tratamiento estadístico de los resultados se realizó de forma computarizada utilizando el paquete estadístico SPSS versión 11.5 para Windows. Se determinaron medidas de resumen para las variables cualitativas (No, %), en el caso de las variables o factores que resultaron presentar una asociación estadística significativa, se les aplicó la prueba de los residuos corregidos o el Odd ratio.

Todos los procedimientos se realizaron teniendo en cuenta un error tipo I α=0.05 para garantizar una confiabilidad de los resultados de un 95%. Los resultados quedaron plasmados en el informe en forma de tablas o gráficos diseñados informáticamente, permitiendo arribar a conclusiones concretas, así como emitir las respectivas recomendaciones derivadas del estudio.

Resultados y discusión

Durante el período de septiembre de 2015 a agosto de 2016, ingresaron en la sala de cuidados intermedios un total de 1394 pacientes, de los cuales 33 desarrollaron un fracaso renal agudo, para una incidencia de un 2,4%. De forma general, en pacientes ingresados, el FRA aparece aproximadamente en un 5% del total de casos,¹² casi siempre como una complicación de enfermedades o de una intervenciones quirúrgicas. Su frecuencia de presentación se incrementa de forma sustancial en el paciente politraumatizado y post-quirúrgico, pudiendo llegar a cifras tan alarmantes como 50-70%.^12,13

En relación a la distribución de los pacientes que desarrollaron FRA según los grupos de edades (Tabla 1), la edad promedio fue de 63,3 años, con un claro predominio a partir de la quinta década de vida lo cual es consistente con el aumento de las comorbilidades, la disminución de las defensas del organismo y el deterioro del mismo a partir del aumento de la edad lo que lo hace susceptible a adquirir diferentes enfermedades y desarrollar complicaciones de las mismas.

El sexo femenino tuvo un discreto predominio en la población estudiada con un 54,5 % (Tabla 1), sin embargo en la literatura consultada^13,14 esta variable se comporta de forma irregular, predominando el sexo masculino en algunos estudios y el femenino en otros. Existen múltiples investigaciones^14,15 donde se reporta que el género no es un factor de riesgo independiente en estos pacientes, resultado que se corrobora en nuestra población al tener en cuenta que el sexo femenino también se comportó como predominante en los ingresos totales de nuestro servicio, pudiendo manejarse esto último como una causa del resultado encontrado en el estudio, y no como un factor de riesgo independiente para el desarrollo del FRA.

Tabla 1. Distribución de pacientes con diagnóstico de FRA de acuerdo a la edad y el sexo

Edad (años)	Femenino		Masculino		Total
Edad (años)	No.	%	No.	%	No.	%
< 30	0	0	0	0	0	0
31 – 40	1	5,6	0	0	1	3,0
41 - 50	3	16,7	2	13,3	5	15,2
51 – 60	4	22,2	6	40,0	10	30,3
61 – 70	2	11,1	2	13,3	4	12,1
71 – 80	7	38,9	2	13,3	9	27,3
> 80	1	5,6	3	20,0	4	12,1
Total	18	54,5	15	45,5	33	100