Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Volumen.16, 2017;(2)

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

 

 

Acciones de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

Nursing care to prevent ventilator-associated pneumonia

 

Elier Carrera González1, Yusleyvi Torreblanca Aldama2, Tania Gerones Medero3, Liana Yamilka Govantes Bacallao4, Aymeé Delgado Martínez-Pinillo5

 

Sistema Integrado de Urgencias Médicas. Calle 44 No. 1701. Esquina 17. Playa. La Habana. Cuba

Resumen

La neumonía asociada a la ventilación, es una causa frecuente de complicación que guarda relación con los cuidados sanitarios en el paciente críticamente enfermo. El personal de enfermería juega un papel protagónico en la prevención de esta complicación durante la atención sanitaria. Este trabajo considera las acciones de enfermería independientes recomendadas para el cuidado del paciente crítico, enfocadas a la prevención de la neumonía asociada a la ventilación. El método utilizado se corresponde con la revisión en la literatura de acciones de enfermería con mayor grado de evidencia expuesta, encaminadas a prevenir la neumonía asociada a la ventilación. Entre los resultados más significativos se destacan: la educación encaminada a la prevención, realización de supervisiones, tolerancia cero de la sepsis, así como la higiene de las manos. Se destacan otras medidas específicas de prevención no farmacológicas con un alto grado de evidencia tales como: elevación de la cabecera, manejo de la presión del neumotaponamiento, aseo de cavidad oral, aspiración y manejo de secreciones, estrategias para conservar la nutrición enteral, entre otras. La aplicación de estas medidas, favorecen a la prevención de la neumonía asociada a la ventilación en el paciente crítico.

Palabras clave: Neumonía asociada a la ventilación; Acciones de enfermería; Prevención

Abstract

Ventilator-associated pneumonia is a frequent cause of complication related with health-care in the critically ill patient. Nurses play an important role in the prevention of this complication during medical attention. This trial shows the nursing independent actions recommended to the critically ill patient care, focused to prevent ventilator-associated pneumonia. The method belonged with the revision of the nursing care with the biggest grade of evidence on the literature to prevent ventilator-associated pneumonia. The most significant results were: prevention through the education, control through supervisions, tolerance zero for sepsis as well as the correct handwashing. Another specific preventive measures as non-pharmacological with high grade of evidence such as: headboard elevation, cuff pressure monitoring, oral cavity care, aspiration and handling of secretions, strategies to conserve enteral nutrition, among others. The application of these measures help to prevent ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient.

Key words: Ventilator-associated pneumonia; Nursing care; Prevention

Introducción

En el paciente crítico ventilado son frecuentes las complicaciones durante la asistencia sanitaria. Es la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) la causa más frecuente de complicaciones sépticas en pacientes sometidos a este procedimiento.1 Según estudios recientes se describe una incidencia de entre 6 y 9 casos por cada 1000 días de ventilación,2 alcanzando en ocasiones más del 40 % de los casos con infecciones nosocomiales en las unidades de cuidados intensivos.1 En Cuba la NAVM en estudios recientes presenta tasas de incidencias que oscilan entre el 46-60%.1,3,4 La infección del tracto respiratorio se asocia con una elevada mortalidad alcanzándo hasta un 22.9 % en muestras nacionales.4

Los procesos que más frecuentemente se relacionan al riesgo de padecer NAVM son la colonización de la zona aerodigestiva por patógenos resistentes y la aspiración bronquial de secreciones contaminadas. Así como las rutas más frecuentes que se identifican son la intubación endotraqueal, que produce pérdida de la capacidad de defensa del árbol bronquial, la manipulación de equipos de ventilación, la formación de biopelículas altamente resistentes de microorganismos patógenos en el tubo endotraqueal y sistemas de tubos; así como la inoculación directa.5

El personal de enfermería como asistente del paciente crítico, y con mayor tiempo en relación a los cuidados sanitarios durante la ventilación, tiene una asociación directa en la prevención de este tipo de infecciones.6 El nivel de conocimiento y dominio del mismo sobre las medidas de prevención determinarán los resultados en gran medida.7 La prevención, además del impacto sobre la morbilidad y mortalidad, se asocia también con la disminución de los costos en la atención de este tipo de paciente, utilizándose como un indicador de calidad en la atención al paciente crítico.8

Son múltiples las acciones propuestas en los últimos años, presentadas por asociaciones científicas que fomentan guías y recomendaciones para el paciente crítico. Dentro de las guías clínicas más recientes se encuentran las propuestas por la “Campaña Sobrevivir a la Sepsis”9 y del grupo de trabajo de la World Federation of Critical Care Nurses (WFCCN).10 Variada han sido las metodologías utilizadas para definir recomendaciones, siendo la más utilizada en la actualidad la metodología GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation),11 que toma como elementos clasificatorios principales la fortaleza de la evidencia y la calidad de la misma.

En el caso de la fortaleza, se tienen como elementos definitorios el ser fuerte o débil, determinada esta, por la metodología empleada en los estudios de referencias, la importancia de los resultados, la magnitud del efecto de las medidas recomendadas, precisión estimada del efecto, inconsistencia de los resultados, riesgos relacionados y costos. Así como la calidad de la evidencia estará basada en el tipo de estudio desarrollado para llegar a la recomendación. Este trabajo persigue como objetivo exponer las acciones independientes de enfermería recomendadas en la literatura con mayor grado de evidencia encaminadas a la prevención de la neumonía asociada a la ventilación.

Material y métodos

Revisión bibliográfica a texto completo en idioma Español e Inglés de artículos que incluyeran la temática prevención de la neumonía asociada a la ventilación, acciones o intervenciones de enfermería. Para ello se realizó una búsqueda online en las bases de datos MEDLINE, Clincalkey, LILACS, y SCOPUS. Se utilizaron términos en idioma Inglés como ventilator-associated pneumonia and prevention and nursing care y en Español como neumonía asociada a la ventilación, prevención y cuidados de enfermería.

Se aplicó para la evaluación de las recomendaciones la metodología GRADE, aceptando para esta revisión que según la fortaleza se clasificarían en Grado 1 para una elevada fortaleza y Grado 2 para una fortaleza baja; así como según el tipo de estudios se clasificaría en bien diseñados controlados-aleatorizados en calidad alta (A), estudios con muestras pequeñas aleatorizados u observacionales con muestras grandes o meta análisis en calidad moderada (B), meta análisis y estudios observacionales bien diseñados con muestras pequeñas en calidad baja (C) y estudios de series de casos u opinión de expertos en calidad muy baja (D). Los criterios se expresan en la tabla 1.

Tabla 1. Evaluación de las recomendaciones según metodología GRADE. (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation)

Se tomaron para exponer en esta revisión las acciones que pudieran ser implementadas de manera independiente por el personal de enfermería en las áreas de atención a pacientes críticos, con mejores grados de recomendación. También se incluyeron algunas medidas que, a pesar de estar avaladas por estudios de metodologías de baja calidad, expresen beneficios en la práctica clínica a este tipo de paciente.

Resultados y discusión

Desde los postulados de la precursora de la enfermería moderna, Florence Nightingale, hasta la actualidad, sus programas sobre cuidados del entorno del paciente y la importancia del papel de la enfermera en la mantención de una adecuada higiene; encaminadas a la prevención de infecciones siguen vigentes. Se convirtió así a la enfermería en una profesión con un rol preventivo de infecciones asociadas al cuidado sanitario.11

Múltiples estudios publican sobre la utilidad de medidas no farmacológicas por personal de enfermería para prevenir la NAVM,2,6,7 la mayoría emplean cuestionarios validados sobre medidas recomendadas en la atención al paciente. El documento promovido por el grupo de la WFCCN, en relación a la “Campaña Sobrevivir a la Sepsis”, plantean como medidas para asegurar un adecuado nivel de prevención, la utilización de acciones en función de mejoras en el proceso educativo sobre la temática sepsis, promover una cultura sobre sepsis en las áreas de críticos y métodos de auditoría, fomentar la importancia sobre la higiene de las manos y la implementación de medidas no farmacológicas específicas para el cuidado del tracto respiratorio.

Educación para asegurar prevención: Estudios sobre intervención educativas al personal de enfermería de las unidades de cuidados intensivos (UCIs),6 incluyendo una revisión sistemática,15 muestran su impacto en la prevención de la NAVM. En los últimos años se ha mostrado un aumento del conocimiento, posterior a la promoción de medidas educativas al personal de enfermería, así como una disminución en los indicadores de morbilidad, específicamente, en la NAVM6 y elevación de los niveles de cumplimientos de medidas independientes.6,13-18

En la actualidad, la enfermería en cuidados críticos se desarrolla en un entorno muy dinámico, caracterizado por la introducción permanente de nuevas tecnologíasy conceptos que influyen en los enfoques asistenciales,19 motivando a adquirir nuevas competencias y mantener un proceso de formación permanente.20 Hoy se recomiendan programas interactivos, longitudinales enfocados en las necesidades de aprendizajes del alumno (Grado 1A),10 no se aconsejan métodos tradicionales orientados por la experiencia de los profesores y donde predominaba la pasividad del educando. Dentro de estos métodos son aceptadas la simulación clínica (SC) y la enseñanza basada en el problema (EBP).19

La experiencia del personal20 y el nivel de conocimientos son determinantes en el empleo de las medidas preventivas. Es la educación el primer paso para alcanzar un incremento de conocimientos sobre determinado problema,10 así como fomentar cambios en las conductas o maneras de actuar.6,17,18

Tolerancia cero a la sepsis: Es frecuente que, en las UCIs, se tenga el concepto de que es casi imposible evitar que estos pacientes se infecten. La eliminación de este pensamiento es el primer paso a eliminar la resistencia23 y aceptar medidas de auditoría o supervisión (Grado 2D).10 La aplicación de programas de supervisión y retroalimentación de la información de este proceso, al personal que labora en los servicios de paciente críticos, reduce en más del 50 % la tasa de NAVM, así como mejora la adhesión a las nuevas propuestas de medidas por el personal.13

Estos programas además deben enfocarse en la auditoría del nivel de conocimiento del personal y no solo en la morbilidad de la sepsis. Muchos son los métodos y medios por los que se pueden promover guías y protocolos a implementar, pero solo la supervisión de la ejecución de las mismas y el nivel de conocimiento del personal sobre las medidas recomendadas, permitirá elevar la inclusión de las mismas en estos servicios.

Higiene de las manos: El lavado de las manos es una de las medidas más sencillas y de mayor significación para el control de la sepsis con relación a la morbilidad (Grado 1B). Aunque no se ha definido cuál de los métodos debería mostrar mejores resultados, su implementación en las guías muestra disminución de las tasas globales de sepsis.23 Son los gérmenes Gram negativos los que más frecuentemente se asocian a este tipo de infección, siendo estos gérmenes los más comunes en el medio hospitalario, donde la infección cruzada por colonización de las manos del personal sanitario tiene una alta frecuencia.24

La no utilización de esta medida es una causa frecuente de violación identificada en estudios,25,26 relacionándose con elevadas cargas de trabajo del personal de enfermería.25 Es recomendable lavarse las manos siempre que estén visiblemente sucias o contaminadas (Grado 1A), antes de tener contacto con pacientes diferentes; así como después de tener contacto con secreciones de un mismo paciente o alguna parte del cuerpo y antes de tocar cualquier elemento en relación a la vía respiratoria (tubo endotraqueal, sonda de aspiración, tubuladuras, entre otros.).6,10

Además del lavado de manos frecuente, también se recomienda la antisepsia con soluciones alcohólicas como medida de prevención (Grado 1A). El uso de alcohol como medida de higiene ha probado ser más efectiva que el solo lavado con jabón, siendo más eficiente en la eliminación de microorganismos. Esta medida se recomienda hacerla con frotado de las manos con solución, hasta el secado espontáneo, de preferencia solución alcohólica al 70 %, o en combinación con clorhexidina.10

Medidas específicas no farmacológicas: Múltiples han sido las medidas específicas no farmacológicas propuestas para prevenir la NAVM en los últimos años. Ya desde el año 1981 los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC)27 proponían algunas, que han sido actualizadas en la última década.28 La mayoría de estas medidas están dirigidas en la prevención de aspiración de secreciones contaminantes del árbol bronquial y el drenaje de las secreciones bronquiales que favorecen mayor crecimiento bacteriano.

En el marco de la “Campaña Sobrevivir a la Sepsis”, se ha introducido la tendencia a emplear medidas agrupadas en los llamados “Paquetes o Bundle”. Estas no son más que un conjunto de acciones que utilizadas de manera conjunta producirán un resultado superior que si se aplicaran de manera individual. En el caso de la prevención de la NAVM, incluye medidas farmacológicas y multidisciplinarias.10,23

Elevación de la cabecera entre 30° y 45°: Dentro de las medidas más estudiadas y recomendadas en las guías recientes podemos encontrar la elevación de la cabecera de la cama, siempre que sea tolerada por el paciente entre 30° y 45° (Grado 1B). Esta medida favorece a disminuir la aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo.10,23 Su empleo muestra una disminución significativa en las tasas de NAVM dando un alto nivel de evidencia a su recomendación. No existe una definición sobre cuál ángulo sea más adecuado, encontrándose que una inclinación superior a los 30° es suficiente para prevenir la NAVM. Esta posición se hace difícil de mantener en algunos paciente críticos, por su estado hemodinámico o por la necesidad de otra posición (más horizontal) para realizar mediciones (presión venosa central o monitoreo invasivo de presiones), siendo cuestionada por algunos autores.29 A pesar de ello, no existen estudios que motiven a contraindicar de manera absoluta esta posición como rutina en el paciente ventilado con riesgo de padecer NAVM.23

Higiene mecánica rutinaria de la cavidad oral y descontaminación: Se aplica teniendo en cuenta la colonización de microorganismos en la faringe y la micro aspiración, asociándose a contaminación de la vía aérea, y aparición de neumonía en el paciente ventilado. Se debe enfatizar en el aseo frecuente de la cavidad oral en el paciente crítico (Grado 1C). Se acepta que los dentífricos u otros antisépticos son útiles para controlar las placas dentarias y el crecimiento de gérmenes que proliferan en la cavidad oral del paciente crítico.30 La higiene de la cavidad oral debe incluir el lavado dental, el enjuague, la aspiración de secreciones y el cuidado de los equipos de succión (uso, enjuague y remplazo).31 Variados han sido los compuestos antisépticos o desinfectantes que se han empleado para la descontaminación de la cavidad oral con el objetivo de controlar el crecimiento de microorganismos. En los últimos años, estudios controlados y aleatorizados han mostrado que es la clorhexidina la que mejores resultados expone (Grado 1A).6,10,23 Aunque la concentración más efectiva no ha sido demostrada, se aceptan que concentraciones entre 0.12 y 2 % pueden tener un resultado costo–eficiente en la práctica clínica. Se recomienda que se realice al menos tres veces al día, aunque su frecuencia ideal no se ha precisado en estudios.10

Aspiración de secreciones bronquiales: La aspiración de secreciones es un procedimiento rutinario en el paciente crítico ventilado, siendo una de las medidas que utiliza el personal de enfermería con mayor riesgo en cuanto a la posibilidad de infectar al paciente. Entre los tópicos referentes a este aspecto se encuentran algunos puntos polémicos a revisar. La frecuencia o el momento que demanda aspiración, la instilación de soluciones para fluidificar secreciones durante la aspiración y qué sistemas de aspiración aportan más beneficios (abiertos o cerrados), son los más debatidos. Ya desde hace un tiempo que las guías han dejado de utilizar la instilación de manera rutinaria durante la aspiración. Así también la literatura revisada polemiza6,10,23 sobre su empleo. Algunos apoyan su utilidad21 (Grado 2C) por su relación con la disminución de NAVM en algunos estudios, aunque con pobre evidencia. Otros no la recomiendan por lo contradictorio de sus resultados, así las guías del CDC argumentan que para nada aumenta el volumen o fluidez de las secreciones bronquiales, así como se relaciona con deterioro de la presión arterial de oxigeno (PaO2).6,28 En cuanto a cuándo debe emplearse la aspiración bronquial en los pacientes ventilados se recomienda siempre que existan evidencias clínicas de presencia de secreción, o ruidos que lo sugieran (auscultación sobre la tráquea escuchando estertores húmedos en la espiración) (Grado 1C) y deterioro de parámetros ventilatorios, cambios en el contorno de la curva volumen-flujo (Figura 1).

Figura 1. Bucle Flujo-Volumen. Inflexiones en los contornos de las líneas de flujo. Tomado de: Guirola de la Parra JJ, Camacho Assef W. Monitoreo gráfico en ventilación mecánica. En Caballero López A. Terapia Intensiva.T2, 2 Ed. ECIMED. 2008.


En cuanto al tipo de método de aspiración cerrado o abierto, se ha expuesto como ventaja el sistema cerrado al no demandar de más de un enfermero para aplicar el procedimiento, menor riesgo de desconexión del ventilador en caso de manejo con altas presiones, y el riesgo de exponerse a aerosoles del paciente. Dos metaanálisis32,33 no han demostrado ventajas de uno u otro en cuanto a mejores resultados sobre la mortalidad o tasas de infección.

Aspiración Subglótica: En la actualidad también se recomiendan tubos que permitan la aspiración subglótica (Grado 1A). La evidencia aporta que es frecuente la acumulación de secreciones por encima del balón del neumotaponamiento, llegando a través de la glotis a la tráquea.

Minimizar la carga bacteriana acumulada en estas secreciones es el objetivo de esta técnica de aspiración: Estudios10,23 muestran su impacto en la reducción de la neumonía en los primeros siete días de ventilación. Para ello se diseñan dispositivos que permiten en la práctica un fácil acceso a esta región. Aún en nuestro medio no están disponibles de manera rutinaria, pero por sus costos en comparación con los tubos convencionales podrían ser accesibles y recomendables.

Cambios de circuitos de tubos: El momento en que deberían cambiarse los circuitos de tubos del ventilador es un tema que en la última década se ha revisado con múltiples estrategias. Un estudio reciente32 que incluyó la comparación de varias estrategias concluyó que los cambios frecuentes se asociaban a mayor incidencia de NAVM. Las guías propuestas por la “Campaña Sobrevivir a la Sepsis” y sus complementos de enfemeria,10 así como otras23,28 recomiendan que el cambio solo se realice cuando se tenga evidencia de que están contaminadas visualmente o dañadas (Grado 1B).

Presión adecuada del neumotaponamiento (Cuff o balón del tubo): Los tubos endotraqueales cuando se utilizan mantienen la glotis abierta dejando penetrar cierta cantidad de secreciones faríngeas a la tráquea. El uso del balón de neumotaponamiento, es una medida primordial, para evitar que estas penetren y los gérmenes colonicen las porciones más bajas del tracto respiratorio, evitando fugas de aire durante la ventilación. Es también conocido que presiones excesivas de este balón, pueden producir lesiones isquémicas de la mucosa traqueal (presiones superiores a 30 mmHG),24,35 lo que hace necesario medir la presión que posee cada vez que aspiramos o corregimos su posición. Mantener presiones por debajo de 20 mmHG se asocia a mayores tasas de NAVM10,23,26,35 lo que determina que se deba mantener una presión por encima de 20 mmHg y por debajo de 30 mmHg (Grado 1C).

Nutrición enteral y manejo del volumen gástrico residual: Un temor importante en el paciente crítico ventilado es el riesgo de aspiración de contenido gástrico por reflujo o vómitos. Colonización de gérmenes gástricos por microaspiración al tracto respiratorio alrededor del tubo endotraqueal es típico en la patogenia de la NAVM, y una medida que previene estos riesgos son el control del volumen gástrico residual (VRG) durante la nutrición enteral. Si bien es imprescindible y ventajoso no suspender esta vía de nutrición por los riesgos que implica su suspensión en el paciente crítico (atrofia de la mucosa intestinal, isquemia, translocación bacteriana, complicaciones sépticas), es también aceptado manejar estrategias para el control de estos residuos durante la nutrición, manteniendo un adecuado ritmo de nutrición enteral. Hoy se aceptan para mantener la nutrición enteral VRG de hasta 500 ml. Un protocolo recomendable para esto es el PEPuP (Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route in Critically Ill Patients).36 Este protocolo permite mantener la nutrición continua con bajos volúmenes (Grado 2B) en un ritmo horario (25 ml/hora hasta volumen objetivo en 24 horas) y con tolerancia a VRG entre 250 y 300 ml, medidos cada 4 horas, de manera segura para evitar la distensión gástrica y el reflujo gastroesofágico.10,36

Sondas nasogástricas u orogástricas: Se han encontrado relaciones entre las sondas nasales y la aparición de sinusitis nosocomial. La colocación de sondas por vía orofaríngea minimizan el riesgo de sinusitis y muestran menores tasas de NAVM. Se recomienda que siempre que sea posible se evite el sondaje nasogástrico en el paciente ventilado para prevenir la sinusitis y NAVM (Grado1C).24

Humidificadores de cascada o intercambiadores de humedad y calor: Los humidificadores de agua caliente o cascada se han utilizado durante mucho tiempo en nuestros servicios. Estos se han asociado a abundante condensación y necesidad de drenaje frecuente de agua de los circuitos de tubos.10 Esta elevada condensación se ha asociado a un aumento en la contaminación de las tubuladuras durante el proceso de desconexión y conexión para el drenaje del agua acumulada.10,23,24 Los dispositivos de intercambio de humedad y calor se han asociado a menor producción de condensación y menos contaminación. Estos, aunque no han demostrado que su remplazo diario o entre 5 y 7 días reduzca las tasas de NAVM, se prefiere el remplazo solo si están clínicamente sucios, contaminados o entre 5 y 7 días (Grado 2C).10,23,24 Un elemento a tener en cuenta, es el inconveniente y costos de utilización en pacientes que generan abundantes secreciones; así como sus riesgos de obstrucción de la vía aérea, siendo su principal desventaja. En este caso es aceptado cualquiera de los dos métodos, teniendo en cuenta que ninguno se asocia a menor riesgo de NAVM (Grado IA).23

Paquetes de medidas o Bundles: Una tendencia en los últimos años es el empleo de paquetes de medidas que garanticen un resultado superior.10,23 Si bien estos paquetes implican un trabajo interdisciplinario, en la práctica de enfermería, algunas de ellas pueden utilizarse de manera independiente. Los resultados de estos paquetes de medidas solo se garantizan si se introducen todas y sin permitir incumplimientos.37 Esto exige capacitación, compromiso y definición en las guías de buenas prácticas; chequeándose diariamente y garantizando un margen superior de cumplimiento al 95 % de todas las medidas.23,37 La Sociedad Chilena de Infectología (SOCHINF)22 en una actualización reciente recomienda un paquete de medidas23 que incluyen acciones independientes de enfermería y acciones que implican trabajo multidisciplinario (Tabla 2).

Tabla 2. Propuesta Bundle Prevención NAVM del Comité Consultivo IAAS- SOCHINF

Conclusiones

Las altas tasas de NAVM hoy siguen representando un problema asociado a los cuidados sanitarios, donde el personal de enfermería juega un rol protagónico en su prevención. La educación en relación a la sepsis y una cultura encaminada a la prevención, deben garantizar la aplicación de acciones independientes con elevado grado de evidencia que favorezcan a disminuir la morbimortalidad que representan hoy en los servicios de atención al paciente crítico.

La higiene de las manos, sumado a medidas específicas de prevención no farmacológicas, como elevación de la cabecera, manejo de presión del neumotaponamiento, aseo de la cavidad oral, aspiración y manejo de secreciones, así como estrategias para conservar la nutrición enteral, son medidas simples y con buenos resultados en la prevención de la NAVM. La introducción de Bundles o paquetes de medidas, aunque implican la ejecución de acciones no independientes, hoy muestran evidencia suficiente para avalar su acogida e implementación en la práctica de la enfermería crítica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos, ni intereses, ni afiliación a organizaciones o grupos que aportan evidencia con las medidas propuestas.

Reconocimiento

Esta revisión contó con el apoyo y colaboración del grupo de profesores del Departamento de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende, de La Habana.

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1 Licenciado en enfermería. Master en Urgencias Médicas. Profesor asistente. SIUM La Habana. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende.
2 Licenciado en enfermería. Master en urgencias médicas. Profesor asistente. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende.
3 Licenciado en enfermería. Especialista en primer grado en Enfermería Intensiva y Emergencias. Profesor asistente. SIUM La Habana.
4 Licenciada en Enfermería. Máster en Urgencias Médicas y en Enfermería. Profesor asistente. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende.
5 Licenciada en Enfermería. Profesor asistente. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende.

  • Recibido: 21 de noviembre de 2016
  • Aprobado: 02 de enero de 2017
Elier Carrera González. Sistema Integrado de Urgencias Médicas. Calle 44 No. 1701. Esquina 17. Playa. La Habana. Cuba. Email: elierrera@infomed.sld.cu

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