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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Volumen.16, 2017;(1)

COMUNICACIÓN BREVE

Referencias ultrasonográficas estáticas para la cateterización de vena yugular interna en pacientes graves

Ultrasonographic static references for the internal jugular vein catheterization in critically ill patients

Abdo A¹,Castellanos R¹, Benítez Y¹, Suarez J¹, Machado RE¹, Gutiérrez JA¹, Castellanos A¹, González D¹, Leal G, Gómez F¹

Servicio de Medicina Intensiva. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. Cuba

Resumen

Introducción: la cateterización de venas profundas es uno de los procederes más frecuentes realizados en unidades de atención a pacientes graves. La ultrasonografía en tiempo real se ha convertido en la técnica de elección para la cateterización de vena yugular interna (VYI). La canalización por referentes anatómicos es una técnica a ciegas. La técnica ultrasonografía estática pudiera representar un método intermedio por requerir menos entrenamiento y aportar mayor beneficio que la técnica clásica por referentes anatómicos.

Objetivos: presentar un grupo de experiencias básicas relacionadas con referencias ultrasonográficas con la utilización de un ecógrafo en su modalidad estática para la cateterización de VYI en una serie de casos.

Resultados: la relación anatómica VYI–Arteria Carótida Interna (ACI) que predominó en el lado derecho fue la posición lateral (60%) de VYI con respecto a ACI. En la VYI izquierda predominó la posición antero lateral(40 %). La VYI de mayor diámetro fue la derecha (80 %).

Conclusiones: existe una gran variabilidad anatómica de la relación VYI–ACI que justifica la utilización de la ultrasonografía para la cateterización de VYI. En unidades sin ecógrafo se recomienda seleccionar el lado derecho en primera opción y no realizar más de tres intentos de canalización.

Palabras clave: Cateterización de venas profundas; Ecógrafo; Paciente críticamente enfermo

Abstract

Introduction: deep vein catheterization is one of the most frequent procedures performed in intensive care units for critically ill patients. Real-time ultrasonography has become the technique of choice for internal jugular vein (IJV) catheterization. The channeling by anatomical referents is a blind technique. The static ultrasonography technique could represent an intermediate because of it requires less training and provides greater benefit than the classical anatomical reference.

Objectives: to present a group of basic experiences related with ultrasonography references by the use of an ultrasound in its static modality for the catheterization of IJV in a series of cases.

Method: It is presented data of ultrasonography references of ten critically ill patients admitted at Intensive Care Unit of the Surgery and Clinic Research Center, Havana Cuba, from October 2015 to October 2016. The results were compared with the literature.

Results: the anatomic relationship between IJV-Internal Carotid Artery (ICA) which predominated on the right side was the lateral position (60%) of IJV respect to ICA. In the left IJV anterior and lateral position (40%) predominated. The largest diameter of IJV was the right side (80%).

Conclusions: there is a great anatomical variability of the IJV-ICA ratio which justifies the use of ultrasonography for IJV catheterization. In units without ultrasound it is recommended to select the right side in the first option and do not make more than three channeling attempts.

Key words: Deep vein catheterization; Ultrasound; Critically ill patients

Introducción

La cateterización de venas profundas es uno de los procederes más frecuentes realizados en las unidades de atención a pacientes graves. En Estados Unidos se colocan alrededor de cinco millones de catéteres venosos centrales (CVC) cada año.¹ En nuestro país datos del Proyecto DINUCI muestran su realización en aproximadamente 40 % de los pacientes en unidades de cuidados intensivos.² Las principales indicaciones en pacientes graves están dadas por la necesidad de monitorización hemodinámica y de una vía expedita para fluidos, nutrientes y medicamentos.³

Su uso no está exento de riesgos y así se describen como principales complicaciones el daño arterial, hematomas, neumotórax, trombosis e infecciones del torrente sanguíneo entre otras.^3,4 Para la realización de este proceder tradicionalmente se utiliza la técnica de cateterización guiada por referentes anatómicos y en fechas más recientes se introduce la cateterización guiada por ecografía en sus modalidades estática y en tiempo real en los años 1978 y 1989, respectivamente.^5,6

En 2001 la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) reporta que el uso de la ultrasonografía para canalizar vías centrales debe difundirse debido a la evidencia contundente a su favor.⁷ Para la cateterización de la vena yugular interna (VYI) la técnica de acceso más exitosa es por medio de la ultrasonografía en tiempo real, no obstante la técnica ultrasonográfica estática ofrece ventajas sobre la clásica por referentes anatómicas. Numerosos estudios han demostrado que esta última técnica es totalmente a ciegas dada la variabilidad anatómica que presenta la ubicación VYI en relación con la arteria carótida interna (ACI).⁷

En nuestro país, hasta donde conocemos, la cateterización de vena yugular interna ecoguiada no es una práctica común y solo se reportan experiencias aisladas.⁸ Los autores de este trabajo comparten un grupo de experiencias básicas relacionadas con referencias ultrasonográficas por medio de la utilización de un ecógrafo en su modalidad estática para la cateterización de VYI en una serie de casos.

Método

Se presentan datos de referencias ultrasonográficas de diez pacientes graves ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas entre los meses de octubre de 2015 – 2016. El estudio ecográfico se realizó por médicos intensivistas con un equipo marca Toshiba SSA-325 A y transductor lineal de 8 MHz.

Los pacientes se colocaron en decúbito supino, posición de Trendelenburg y cabeza girada 15-30° hacia el lado opuesto al explorado. El transductor se posicionó transversalmente al trayecto de los vasos, en el triángulo que conforman la clavícula y los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cartílago cricoides, para obtener la mejor imagen que permitiera definir la relación anatómica VYI–ACI con el objetivo posterior de cateterización de VYI por vía media o anterior.

Las relaciones anatómicas fueron las utilizadas por Umaña M et al⁹ y se presentan en la Figura 1. Se determinó mediante visualización la VYI de mayor diámetro.

Resultados

La relación anatómica VYI–ACI que predominó en el lado derecho fue la posición lateral (60 %) de VYI con respecto a ACI, Figura 2A. En la VYI izquierda predominó la posición antero lateral (40 %), Figura 2B. La VYI de mayor diámetro fue la derecha (80 %). La distribución de las otras posiciones y estudios de referencias se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Relaciones Vena Yugular Interna-Arteria Carótida Interna. Frecuencias y comparación con la literatura

Discusión

En la actualidad el método ideal para la cateterización de VYI es a través de la ultrasonografía en tiempo real. De esta forma se ha logrado disminuir las complicaciones mecánicas asociadas al proceder.^12-14 El buen uso de esta técnica requiere de una curva de aprendizaje, disponibilidad del ecógrafo y de forma ideal de fundas estériles cubre transductores y minidosis de gel estéril de ultrasonografía. El método convencional y más utilizado en nuestras unidades es el de referentes anatómicos.³

Este trabajo y otros revisados pone en evidencia la variabilidad real de las referencias anatómicas, considerada una técnica a ciegas y la de mayor probabilidad de complicaciones mecánicas. Una metodología intermedia es la utilización de ultrasonografía estática que aún sin las ventajas de la visualización en tiempo real ofrece beneficios sobre la técnica convencional. Gordon et al¹¹ describieron en su clásico estudio las diferentes variaciones anatómicas. Giordano et al¹⁵ a través de estudios tomográficos contrastados desmitifican la estructura tubular de VYI que de forma habitual se presenta en los atlas de anatomía humana.

En nuestro país, Bacallao et al¹⁰ realizaron un estudio sobre las variaciones anatómicas de la relación VYI–ACI en pacientes con enfermedad renal crónica con tratamiento depurador dialítico y los comparan con un grupo de individuos sanos. Los autores destacan la alta variabilidad anatómica de las estructuras vasculares tanto en sujetos sanos como en pacientes dialíticos. La mayor variabilidad la refieren, como en la presente serie en VYI izquierda, y alertan sobre la posibilidad de mayor tasa de fracaso y complicaciones durante el proceder de ese lado.

Ha sido reportado por algunos autores que la maniobra de desplazamiento contralateral de la cabeza favorece la superposición VYI–ACI.^9,14 Esta maniobra pudiera ser evitada al utilizar el método de ultrasonografía en tiempo real, pero es utilizada de forma habitual en el método de referentes anatómicos, por esta razón las imágenes ultrasonográficas del presente estudio fueron obtenidas en esa posición.

Es de destacar el aumento de diámetro de VYI al utilizar la posición de Trendelenburg que recomendamos en todo paciente sin contraindicación. En la actual serie de casos existió una VYI derecha de mayor diámetro que la izquierda en proporción superior, resultados similares a los descritos por Troianos et al⁷, sin embargo la literatura recoge artículos en los que se señala un mayor diámetro de este vaso en el lado izquierdo.

En conclusión existe una gran variabilidad anatómica de la relación VYI–ACI que justifica la utilización de la ultrasonografía para la cateterización de VYI. Hasta completar una curva de aprendizaje para su uso en tiempo real, la ultrasonografía estática es una opción superior a la técnica convencional de referentes anatómicos. Los estudios realizados con ultrasonografía estática permiten recomendar para la cateterización de VYI en unidades sin ecógrafos seleccionar el lado derecho en primera opción y no realizar más de tres intentos de canalización.

Los autores de este trabajo apoyan la propuesta de incorporar el uso de la ultrasonografía al programa de estudio de la especialidad de Medicina Intensiva y Emergencias en Cuba, así como generalizar su uso en nuestras unidades.¹⁶

Referencias bibliográficas:

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