• Inicio
• Acerca de
• Números anteriores
• Noticias
• Estadísticas
• Números hasta el 2013

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Volumen.16, 2017;(1)

PRESENTACIÓN DE CASO

Falso negativo con doppler transcraneal en el diagnóstico de la muerte encefálica. Presentación de caso

Negative false with transcranial doppler in the brain death diagnosis. Case report

Alexeis Planas Oñate¹, Armando E González Rivera², José M Sánchez Miranda³, Calixto Machado Curbelo⁴

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Universitario “General Calixto García” La Habana. Cuba

Introducción: el doppler transcraneal (DTC) es utilizado frecuentemente en el diagnóstico de la muerte encefálica (ME). El uso de esta técnica presenta algunas limitaciones, encontrándose en ocasiones casos falsos negativos.

Métodos: se estudia paciente con trauma cráneoencefálico (TCE) severo y hematoma subdural temporoparietal por pérdida brusca de conciencia en el curso de una hemorragia intraparenquimatosa putaminal. Se realiza intervención quirúrgica, con craneotomía realizada en hemisferio izquierdo, a pesar de lo cual presenta una mala evolución. Es diagnosticado en ME realizándose dos evaluaciones clínicas positivas para la misma, con intervalo de 6 horas de separación. Luego de concluida cada evaluación se realizó DTC, explorando las arterias cerebrales del polígono de Willis; con un tercer DTC realizado seis horas después de la segunda evaluación clínica.

Resultados: el DTC mostró patrones de parada circulatoria cerebral en la arteria cerebral media (ACM) derecha y en la arteria basilar mantenidos en el tiempo; mientras que en la ACM izquierda correspondiente al lado de la craneotomía, persistían las velocidades de flujo sanguíneo cerebral, situación que se mantuvo con el decursar del tiempo.

Conclusiones: paciente con diagnóstico clínico de ME, con DTC que mostró persistencia de velocidades de flujo sanguíneo en la ACM del hemisferio de la craneotomía realizada, a pesar de presentar parada circulatoria cerebral por DTC por más de 18 horas, en la ACM derecha y arteria basilar, demostrándose la limitación del DTC en el diagnóstico de la ME en las grandes craneotomías.

Palabras Clave: Doppler transcraneal; Falso negativo; Muerte encefálica; Diagnóstico

Introduction: The transcranial doppler (TCD) is frequently used in the diagnosis of brain death. This technique has limitations, findings in many situations false negative cases.

Methods: we studied a patient with several brain trauma, and temporoparietal subdural hematoma by acute loss of conscience in the course of a putaminal intraparenquimatose hemorrhage. A craniotomy surgery intervention in cerebral left hemisphere was realized immediately, but the patient begins with a bad evolution and was diagnosed in brain death. We realized two positive clinical evaluations with an interval of six hours between them, after that it was realized a transcranial doppler used for the exploration of the cerebral arteries of Willis circle; with a third TCD realized 6 hrs later of the second clinical evaluation.

Results: TCD showed the existence of cerebral circulatory arrest in cerebral middle artery (CMA) right and basilar artery persistent in the time, while in CMA left, in the craniotomy hemisphere side, showed a persistent velocity flow pattern in full time.

Conclusions: patient with brain death clinical diagnosis, the TCD showed a persistent velocity flow pattern in full time in CMA left, in hemisphere side with craniotomy, and existence of cerebral circulatory arrest in cerebral middle artery right and basilar artery, persistent for more than 18 hrs later. This study showed the TCD limitations in patients with diagnosis of brain death and craniotomy surgery.

Key words: Transcranial doppler; Negative false; Brain death; Diagnosis

El DTC es utilizado frecuentemente en la monitorización del paciente neurocrítico.¹ También debido a su capacidad para revelar el cese de la circulación cerebral efectiva (parada circulatoria cerebral) con una elevada especificidad y sensibilidad es utilizado con frecuencia para confirmar el diagnóstico de la muerte encefálica.^1-8 Esta técnica presenta limitaciones, en algunos casos se han encontrado pacientes con criterios clínicos de ME, conpresencia de flujo sanguíneo cerebral, lo que puede dar lugar a la aparición de casos falsos negativos en el diagnóstico de ME por DTC.^1,9

Los falsos negativos se producen cuando aparecen circunstancias que alteran los acontecimientos que conducen al cese de la perfusión cerebral efectiva. Todas ellas son circunstancias que alteran el mecanismo fisiopatológico que debería conducir al cese del flujo sanguíneo cerebral. En estos casos, por tanto, el DTC o bien retrasa el diagnóstico o no es aceptable como método de soporte del diagnóstico de la ME.⁹

Este fenómeno puede verse en pacientes portadores de drenaje ventricular, craniectomías descompresivas, estallido de la bóveda craneana, fracturas de la base del cráneo, en niños menores de un año con fontanelas no cerradas, entre otras situaciones especiales. En todos esos casos, la caja craneana abierta permite una cierta descompresión intracraneal que explica la persistencia de flujo en algunas de las arterias intracraneales, aún en una situación clínica ya confirmada de ME.^1,9-11 Este flujo sanguíneo residual no útil o flujo sin función encontrado en este tipo de pacientes en ME,^1,9 permite la observación de un sonograma en el DTC, que dificulta o retrasa a su vez el diagnóstico de muerte encefálica.⁹

Criterios diagnósticos de muerte encefálica.¹² En nuestra investigación se siguieron los criterios diagnósticos de muerte encefálica según lo establecido en la Resolución Ministerial No. 90 del Ministerio de Salud Pública aprobada en el año 2001, para la determinación de la muerte en Cuba. En el Anexo I donde se relacionan los signos directos de la muerte que se pueden encontrar; refiriéndonos al inciso noveno que aborda los criterios de muerte encefálica (pérdida irreversible de las funciones encefálicas) y al anexo II de dicha resolución donde se aborda todo lo referente a ese signo específico.¹² Los resultados de las exploraciones clínicas se anotaron en la planilla de recolección de datos de pacientes con diagnóstico de muerte encefálica. (Ver planilla de recolección de datos)

Ética. Se le pidió al representante legal del paciente su consentimiento para permitir que la información obtenida se pudiera utilizar en esta investigación. Se le explicaron los objetivos y la importancia de la misma, y se le dio la posibilidad de abandonar el estudio cuando lo desearan si así lo entendiesen necesario, sin repercusión alguna en la atención médica sobre su paciente. La aceptación de participar en el estudio se solicitó de manera verbal y por escrito. Durante todo el proceso de la investigación se respetaron los principios éticos de justicia, autonomía, integridad, beneficencia y no maleficencia.

Caso clínico

Paciente masculino de 43 años, de la raza blanca y con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y epilepsia sin tratamiento regular; que ingresa en abril del 2014, con TCE severo asociado a pérdida súbita de la conciencia. Se ingresa y luego de realizada tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo simple, se diagnostica como enfermedad cerebrovascular hemorrágica (hemorragia intraparenquimatosa putaminal), hematoma subdural (HSD) temporoparietal izquierdo asociado al TCE severo recibido. En la misma TAC presentaba a su vez signos de sospecha de hipertensión intracranial severa.

Desde su llegada a la institución presenta 4 puntos en la Escala de Coma de Glasgow (ECG), con presencia aún de reflejos troncoencefálicos. Se decide su intervención neuroquirúrgica de urgencia y de manera inmediata, por parte del servicio de neurocirugía y se le realiza una craneotomía descompresiva en región temporoparietal izquierda con evacuación del HSD. Luego de la misma no mejora su estado neurológico, con ECG en 3 puntos y comienza con pérdida de los reflejos corneal y fotomotor.

Se decide realizar DTC de exploración con un equipo de Doppler EZ-DOP, de la marca DWL 2000, empleándose un transductor de 2 MHz, el cual mostraba un patrón oligoémico marcado con disminución de velocidades diastólicas asociado a patrones de muy altaresistencia en los territorios de la arterias cerebrales medias derecha e izquierda. Evolutivamente el paciente continúa con pérdida de los reflejos troncoencefálicos y evoluciona hacia una posible muerte encefálica. Presenta hipotensión arterial con necesidad de soporte vasopresor para mantener presión arterial, además de presentar otras complicaciones; hipotermia de 35.4 °C y diabetes insípida que debe ser corregida con volumen y desmopresina.

Luego de estabilización hemodinámica del paciente se procede a la realización de la primera evaluación clínica para ME, según los protocolos establecidos en nuestro país,¹² que resulta positiva para dicho diagnóstico, con ausencia de todos los reflejos troncoencéfalicos explorados, incluidos los test de atropina y apnea consecutivamente.¹² (Ver planilla de recolección de datos).

Gráfico 1. Patrones de flujo reverberante encontrados luego de 1ra evaluación de ME, en arteria cerebral media derecha (arriba) y arteria basilar (abajo) Fuente: Base de datos del equipo de Doppler Transcraneal de la UCI. Hospital Universitario ¨General Calixto García¨

A las 6 horas de evolución se decide realizar según protocolo de ME, una segunda evaluación clínica la cual también fue positiva para ME.¹² (Ver planilla de recolección de datos). Al terminar la misma se realiza doppler transcraneal que evidencia patrón de parada circulatoria cerebral en territorio de ACM derecha con flujo reverberante y en arteria basilar con espigas sistólicas aisladas (Gráfico 2), pero persistían las velocidades de flujo sanguíneo en hemisferio izquierdo (lado de la cráneotomía descompresiva. (Gráfico 3).

Gráfico 2. Patrones de flujo reverberante encontrados luego de 2da evaluación de ME, en arteria cerebral media derecha (arriba) y espigas sistólicas aisladas en arteria basilar (abajo) Fuente: Base de datos del equipo de Doppler Transcraneal de la UCI. Hospital Universitario ¨General Calixto García¨

Evolutivamente, 18 horas después de haberse encontrado un patrón de flujo reverberante en la ACM derecha como patrón de parada circulatoria cerebral en la primera evaluación de ME; persistían aún las velocidades de flujo sanguíneo en el hemisferio izquierdo, donde se había realizado la gran cráneotomía descompresiva como intervención quirúrgica. (Gráfico 4 y Tabla 1).

Gráfico 3. Patrón de oligoemia severa asociado a patrón de muy alta resistencia luego de 2da evaluación de ME, encontradosen arteria cerebral media izquierda (lado de la craneotomía descompresiva) Fuente: Base de datos del equipo de Doppler Transcraneal de la UCI. Hospital Universitario ¨General Calixto García¨

Gráfico 4. Patrón de oligoemia severa asociado a patrón de muy alta resistencia luego de 18 horas de evolución de ME, encontrados en arteria cerebral media izquierda (lado de la craneotomía descompresiva) Fuente: Base de datos del equipo de Doppler Transcraneal de la UCI. Hospital Universitario ¨General Calixto García¨ 

Tabla 1. Hallazgos sonográficos encontrados en el DTC después de las evaluaciones clínicas de muerte encefálica

Fuente: Base de datos del equipo de DTC de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario ¨General Calixto García¨

Discusión

Se describe en la literatura, las limitaciones del DTC en las grandes craneotomías descompresivas,^1,9,10,13 las cuales comunican a la cavidad craneana con el exterior. Las craneotomías permiten una mayor distensión del tejido cerebral y disminuyen la presión intracraneal, lo cual permite a su vez la presencia de vías de escape que alteran el mecanismo fisiopatológico normal del cese de la perfusión cerebral efectiva. En estas condiciones puede persistir un flujo sanguíneo no útil o un flujo sin función, que puede ser evidenciado en el sonograma del DTC.^1,6,8,9

En el reporte de caso: paciente con craneotomía descompresiva del hemisferio izquierdo, se observa que a pesar de tener un diagnóstico clínico de ME, y la presencia de patrones clásicos de parada circulatoria cerebral por DTC en territorio de ACM derecha y arteria basilar; presenta persistencia de velocidades de flujo sanguíneo cerebral muy disminuidas en la ACM izquierda, con un patrón oligoémico asociado a alta resistencia, y muy bajas velocidades díastólicas el cual se mantuvo con el decursar del tiempo, hallazgos también encontrados por otros autores en pacientes con ME.³

En este caso el DTC en vez de apoyar el diagnóstico de ME lo retrasa, lo que esta en correspondencia con las recomendaciones de estudios realizados y publicados, que evidencian las limitaciones del DTC como prueba instrumental en el diagnóstico de la ME en algunas condiciones especiales.^1,9,10,14 Estas recomendaciones deben ser consideradas a la hora de la realización de dicho diagnóstico, para valorar oportunamente la utilización de otras pruebas instrumentales como soporte diagnóstico; reconociendo a su vez que la ME es un diagnóstico eminentemente clínico, y si el mismo es realizado de forma adecuada y sistemática, por profesionales familiarizados en el manejo del paciente neurocrítico, no debe ofrecer ningún lugar a dudas a la hora de realizarlo.

Conclusiones

Se presenta un paciente con diagnóstico clínico de ME, con DTC que mostró persistencia de velocidades de flujo sanguíneo en la ACM del hemisferio de la craneotomía realizada, a pesar de presentar parada circulatoria cerebral por DTC por más de 18 horas, en la ACM derecha y arteria basilar, demostrándose la limitación del DTC en el diagnóstico de la ME en las grandes craneotomías.

Referencias bibliográficas:

Anexo

 (PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE PACIENTES EN MUERTE ENCEFÁLICA).

Nombre/paciente. ________xxxxxxxxxxxxxxx________________________TEMP:36.2°C

H.C: ____xxxxxxxxxxxxx____________ Edad: 43Sexo: MRaza: B

Diagnóstico: TCE severo, Hemorragia intraparenquimatosa, posoperado de hematoma subdural temporo-parietal izquierdo, Hipertensión intracranial.

Fundamentación Diagnostica: TAC Simple de Cráneo y Exámen Clínico

___________________________________________________________________

Primera evaluación:Fecha: 25/04/2014Hora: 16:30 hrs

Segunda evaluación: Fecha: 25/04/2014Hora: 23:10 hrs

(Transcurridas 6 horas o más después de la primera evolución).

Evaluación Clínica Primera Segunda

A.- Coma sin ningún tipo de respuesta Sí X___ No___Sí X__ No____

B.- Formas reversibles de coma descartadas

- Hipotermia (temperatura rectal < 330C) Sí__X__ No____Sí_X__ No____

Temperatura rectal: 36.2°C

- Intoxicaciones Exógenas (incluido Etanol) Sí__X__ No____Sí__X__ No___

- Comas Endocrino-metabólicos Sí__X__ No____ Sí_ X__ No___

- Uso de Anestésicos. Sí__X__ No____Sí__X__ No___

- Uso de Neuroparalizantes.Sí__X_ No____Sí__X__ No___

- Shock.Sí__X__ No____Sí__X__ No___

Tensión Arterial.­­­­­­130/85 mmHg120/80mm hg

- Coma Postanóxico.Sí_X___ No____Sí_X___ No___

C.- Ausencia de reflejos cefálicos. Sí_X__ No____Sí_X__ No___

- Reflejo pupilar a la luz ausente.Sí__X__ No____Sí__X__ No___

- Reflejo corneal ausenteSí_X___ No____Sí__X__ No___

- Reflejo oculo-cefalogiro ausente. Sí__X__ No____Sí_X___ No___

- Reflejo oculo-vestibular ausente (50 ml)Sí__X__ No____Sí__X__ No___

- Reflejo nauseoso ausente (expl. con sonda) Sí__X__ No ____Sí__X__ No__

- Reflejo tusígeno ausente (expl. con sonda)Sí­­­_X___No____Sí__X__ No__

D.- Prueba de atropina negativa (frecuencia cardiaca no aumenta mas de 10% de FC basal en los 10 min. Posteriores a 0,04mg/Kg de atropina).

S­­­í__X__No____Sí_X_ No___

PrimeraEvaluación: FC basal: 62 x min5 min: 60 xmin10 min: 60 xmin

Segunda Evaluación: FC basal: 56 x min5 min: 56 x min10 min: 54 x min

E.- Apnea mantenida hasta que PaCO2 sea > 60 mmHg o 15 minutos (solo se explora si se han cumplido el resto de los criterios.

Sí­­­__x__No____Sí_x___ No___

PaCO2 antes de la1ra evaluación: 34 mmHg1ra eval:PaCO2: 78 mmHg

PaCO2 antes de la 2da evaluación: 43 mmHg2da eval:PaCO2: 86 mmHg

F.- Criterios obligatorios en comas sin destrucción mecánicadel encéfaloo en situaciones específicas(al menos un criterio).

a) Panangiografía cerebral u otro estudio de perfusión:

- Ausencia de circulación intracranealSí _____No _____

b) DTC (alternativa en lugar de exámenes radiológicos)

- Flujo reverberante o espiga sistólica aislada bilateral (dos exámenes con > 30 minutos de intervalo).Sí_____ No___Sí___ No ___

c) Potenciales evocados multimodales y ERG (alternativa en lugar de dos exámenes radiológicos).

- PEATC plano bilateral, onda I aislada unilateral y bilateral, ondas I y II aisladas unilaterales y bilaterales.Sí_____No _____

- PES (presencia del potencial de Erb, P9 y N9, P13 y N13, ausencia de potenciales P15, N20, P25 y de los mas tardíos.Sí _____No ____

- PEV y ERG (presenciade actividad retiniana y ausencia de potencial evocado visuales corticales).Sí _____No _____

d)EEGs (realizado no menos de 12 hrs. después de haber cesado la causa que motivo el coma.

- ECG 1 Fecha: __________________ Hora____________ Sec:Sí____ NO ____

- ECG 2 Fecha: __________________ Hora____________ Sec:Sí ____ NO ____

Nota: Cuando en la exploración secuencial alguno de los criterios no se cumple, esta se detiene. Si se cumplen todos los criterios ABCDE en pacientes con lesiones destructiva primaria encefálica y algunos criterios instrumentales es compatible con el diagnóstico de muerte encefálica, no es necesario la segunda evaluación.

Observaciones:

Primer Examen:

Dr._____xxxxxxxxx_________________________ Firma: ________xxxxxx__________

Dr._____xxxxxxxxxx________________________ Firma: ________xxxxxxx_________

Dr.______xxxxxxxxx_____________________ Firma: _________xxxxxxxx______

Segundo Examen:

Se diagnostica la muerte encefálica.

Dr.______xxxxxxxxx________________________ Firma: ____xxxxxx___________

Dr.______xxxxxxxxx________________________ Firma: ____xxxxxx____________

Dr._____xxxxxxxxxxxxx______________________Firma: ____xxxxxx____________

Enlaces refback

• No hay ningún enlace refback.

• Inicio
• Acerca de
• Noticias
• Números anteriores
• Estadísticas
• Números hasta el 2013