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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia. Volumen 15, 2016;(4)

ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

Morbilidad y mortalidad de la infección intraabdominal grave en terapia intensiva

Morbidity and mortality rate of the serious intraabdominal infection at intensive care unit

Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”. Hospital Universitario “Abel Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba

RESUMEN

Introducción: la infección intraabdominal grave tiene una alta prevalencia y mortalidad; y es responsable de varios de los casos de sepsis en los pacientes quirúrgicos, demandando cuidados intensivos emergentes.

Objetivo: determinar la morbilidad y mortalidad de la infección intraabdominal grave en la unidad de cuidados intensivos.

Método: se realizó un estudio prospectivo, analítico en la unidad de cuidados intensivo. Hospital “Abel Santamaría Cuadrado”, 2015. Para el procesamiento estadístico se utilizó la frecuencia absoluta, relativa, chi cuadrado, media y T student. El universo fueron 58 pacientes con infección intraabdominal grave, la muestra fue intencional de 40 pacientes. Las variables fueron: edad, sexo, comorbilidades asociadas, factores de riesgo de mala evolución, origen de la infección, cultivos de secreciones peritoneales, complicaciones, antimicrobianos empíricos iniciales y escalas de gravedad.

Resultados: fallecieron más hombres de 60 años y más; y el grupo de más sobrevivientes estuvo entre 39 y 59 años. La cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus se relacionaron más con la mortalidad. El shock séptico, diabetes mellitus e inmunodepresión fueron los factores de riesgo de mala evolución que más fallecidos arrojaron, igualmente ocurrió con el origen de infección gastrointestinal. El inicio de los síntomas y la terapia antimicrobiana, el valor de Sequential Organ Failure Assessment al ingreso y la evaluación por la escala de Manheim fueron las variables de mayor significación estadística.

Conclusiones: la infección intraabdominal grave cobra gran cantidad de vidas al año, de ahí la importancia de su identificación temprana y tratamiento oportuno para revertir tan dramática evolución.

Palabras clave: Morbilidad; Mortalidad; Infección; Peritonitis; Shock séptico

ABSTRACT

Introduction: the serious intraabdominal infection has a high morbidity and mortality incidence rate; it is responsible for several cases of sepsis in the surgical patients, demanding emergent intensive cares.

Objective: to determine the morbidity and mortality rate of the serious intraabdominal infection at intensive care unit.

Methods: a prospective and analytic trial was carried out at “Abel Santamaria Cuadrado” General Hospital´s intensive care unit, 2015. For the statistics prosecution the absolute relative frequency, square chi, stocking and T student were considered. The universe was based on 58 patients with serious intraabdominal infection; a sample of 40 patients was conformed. The variables were: age, sex, associated comorbidity, risk factors of bad evolution, origin of the infection, culture of peritoneal secretions, complications, empiric antibiotic therapy and scales of graveness.

Results: male sex and the patients with 60 years and more had the highest mortality; the most survivors group was between 39 and 59 years. Ischemic cardiopathy and diabetes mellitus were related with the mortality. Septic shock, diabetes mellitus and inmunodepressive were the factors related with the worse evolution; as well as gastrointestinal infection how origin place. The beginning of the symptoms, antibiotic therapy, the value of Sequential Organ Failure Assessment after the admission and evaluation for the Manheim´s scale were remarkable factors too.

Conclusions: serious intraabdominal infection produces lots of deaths in a year, that´s why the early diagnosis and correct treatment are the reasons and too important conditions to revert than dramatic evolution.

Key words: Morbidity; Mortality; Infection; Peritonitis; Septic shock

INTRODUCCIÓN

Las infecciones intraabdominales graves (IIAG) son uno de los problemas más importantes que acontecen en las unidades de cuidados intensivos, por lo que es necesario conocer la epidemiología y el impacto que estas tienen en el paciente crítico.

Las infecciones, aunque han abandonado los primeros puestos que osténtaban en el pasado, continúan siendo una importante causa de mortalidad en el mundo. Durante el siglo XX la mortalidad por enfermedad infecciosa disminuyó de forma drástica con el consiguiente incremento en la expectativa de vida. Estos cambios se debieron principalmente a la aparición de los antibióticos y a los avances en técnicas diagnósticas y terapéuticas medicoquirúrgicas.¹

A pesar de los significativos avances en el tratamiento de los pacientes quirúrgicos y del surgimientode las unidades de cuidados intensivos (UCI), la sepsis constituye la principal causa de muerte en UCIs no coronarias. Su mortalidad es generalmente mayor del 40 % y los datos indican que va en aumento.²

En Estados Unidos existen más de 1 millón de casos de sepsis al año, con un costo de 24 000 millones de dólares.³ Los pacientes quirúrgicos son responsables de un tercio de los casos de sepsis en ese país.⁴ La mortalidad por shock séptico en el período perioperatorio y postoperatorio, excede a la mortalidad por infarto agudo del miocardio (IMA) y de la embolia pulmonar (EP) juntas.⁵

La infección intraabdominal (IIA) es responsable de dos tercios de los casos de sepsis en los pacientes quirúrgicos, destacando la perforación de colon como la causa más frecuente. Entre las condiciones de riesgo para su desarrollo se incluye una edad mayor de 60 años, la necesidad de cirugía de urgencia y la presencia de enfermedades agregadas.² De forma general del 25-30 % de los enfermos que ingresan en la UCI con IIA fallecen, y cuando ésta ocurre durante la estancia en la UCI tras una intervención quirúrgica la mortalidad puede superar el 50 %.6

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, analítico, en la unidad de cuidados intensivos del hospital clínico quirúrgico docente “Abel Santamaría Cuadrado” desde el primero de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015, el universo estuvo constituido por 58 pacientes ingresados con infección intraabdominal grave y la muestra fue intencional de 40 pacientes.

Criterios de inclusión:

• Todos los pacientes ingresados con diagnóstico de infección intraabdominal grave en la unidad de cuidados intensivos.

Criterios de exclusión:

• Maternas con infección intraabdominal grave, ya que con este grupo se realizó un trabajo por sus características especiales.

Las variables seleccionadas fueron:

• Edad: variable numérica según años cumplidos organizada en una escala para su mejor utilización. Variable cuantitativa continua.
• Sexo: según sexo biológico de pertenencia, masculino y femenino. Variable cualitativa dicotómica nominal.
• Comorbilidades: enfermedad que puede aparecer durante la estancia del enfermo, pero relacionadas con una enfermedad previa, es decir ya existentes en el momento del ingreso. Variable cualitativa nominal politómica.
• Factores de riesgo de mala evolución: presencia de entidades que dificultad la buena evolución de los pacientes con infección intraabdominal grave. Variable cualitativa nominal politómica.
• Origen de la infección intraabdominal: según la enfermedad que motivó el ingreso, gastrointestinal, ginecológica y otros. Variable cualitativa nominal politómica.
• Cultivos de secreciones peritoneales: presencia o no de gérmenes en cultivos de secreciones peritoneales, que podían ser positivos, negativos, contaminados y no realizados. Variable cualitativa nominal politómica.
• Complicaciones: enfermedades o condiciones que puede aparecer durante la estancia de enfermo, relacionadas o no con una enfermedad previa. Variable cualitativa nominal politómica.
• Antimicrobianos empíricos iniciales: se describen según su grupo farmacológicoen: cefalosporinas, carbapenémicos, quinolonas, glicopépticos, aminoglucósidos, imidazoles y antifúngicos. Variable cualitativa nominal politómica.
• Escalas de gravedad: herramienta que permite medir y evaluar la gravedad del enfermo crítico. Variable cuantitativa continua.

La información fue almacenada en una base de datos de Microsoft Office Excel en un ordenador personal que soporta programas especializados en estadística. (SPSS para Windows) y para su procesamiento se utilizó el paquete estadístico digital y educacional para las investigaciones epidemiológicas, estadísticas Piloto Morejón M7 siendo el chi cuadrado con (p≥0,05 no significativo, p<0,05 significativo, p<0,01 muy significativo y p<0,001 altamente significativo), los porcentajes como medidas de resumen y tablas de distribución de frecuencias absoluta y relativa las herramientas utilizadas, además del T Student (prueba de curvas normal para estudios resumidos por medias), comparando entre dos grupos independientes porque los individuos de un grupo son distintos a los del otro grupo, donde con TS ≥ 2 se puede afirmar que la diferencia entre las medias es significativa.

La investigación recibió la aprobación del comité de ética de la institución responsable. Se respetó la confidencialidad de la información obtenida, garantizando su utilización con fines sociales y económicos en aras de la pronta y adecuada reincorporación social y laboral de los pacientes afectos y sus familiares.

RESULTADOS

Al analizar la relación entre edad y estado al egreso en la UCI los pacientes con 60 años y más, fueron los que más fallecieron (20 %) y el grupo de mayor sobrevivientes estuvo entre 39 y 59 años, relación que fue significativa.

Fallecieron más hombres (p꞊ 0,00648; p< 0,01). La cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus fueron las comorbilidades que más se relacionaron con la mortalidad (p꞊ 0,01240; p< 0,05). El shock séptico, diabetes mellitus e inmunodepresión fueron en orden de frecuencia los factores de riesgo de mala evolución con más fallecidos (p꞊ 0,12293; p≥ 0,05), igualmente ocurrió con el origen de infección gastrointestinal con (p꞊ 0,04516; p< 0,05) en relación con la ginecológica y otros. La diferencia entre las medias resultaron ser significativas (T Student > 2 ), siendo las variables de mayor significación estadística el inicio de los síntomas y la terapia antimicrobiana (TS꞊ 81,09), el valor de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso (TS꞊ 68,34) y la evaluación por la escala de Manheim (TS꞊ 65,91) (Tabla 1).

Los gérmenes aislados en cultivos de secreciones peritoneales más reportados fueron: Echerichia coli (27,5 %), klebsiella spp (17,5 %), pseudomona aeruginosa e infecciones mixtas (10 %) (Gráfico 1).

De 11 pacientes (27,5 %) que tuvieron shock séptico 9 fallecieron (22,5 %) del total de la muestra y en relación con el shock séptico fallecieron (81,8 %), similar relación se reportó con el síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) donde de un total de 9 pacientes que presentaron esta complicación, 7 fallecieron (17,5 % total de la muestra) y en relación con el SDMO (77,7 %), con un alto índice de relaparotomías en fallecidos, 9 pacientes (22,5 %), todos con una relación estadística significativa (p꞊ 0,03439; p<0,05) (Tabla 2).

Tabla 1. Características generales de los pacientes con IIAG

Fuente: historias clínicas. ⃰ Media – desviación estándar. AMC: Antimicrobianos; TQ: Tratamiento quirúrgico; BLEE: B – lactamasas de espectro extendido.

Gráfico 1: Gérmenes aislados en cultivos de secreciones peritoneales

Fuente: historias clínicas

Tabla 2: Complicaciones de la Infección intraabdominal grave en UCI

Fuente: historias clínicas. X2꞊ 15,13 p꞊ 0,03439 p<0,05 ⃰ SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo; ⃰ ⃰ SDMO: Síndrome de disfunción múltiple de órganos.

Los antimicrobianos más utilizados en los pacientes que evolucionaron satisfactoriamente fueron: glicopépticos (55 %), carbapenémicos (50 %) y antifúngicos (45 %).

Fuente: historias clínicas. X2꞊25,95 p꞊ 0,00022 p< 0,001

DISCUSIÓN

El predominio de fallecidos en los pacientes mayores de 60 años, está dado por la gran cantidad de comorbilidades que estos presentan, justificado por el deterioro biológico y fisiológico que el envejecimiento condiciona, con disfunción del sistema neurohormonal unido a aterosclerosis moderada o avanzada que origina una respuesta desfavorable del organismo ante la IIA; además de que se hace difícil el reconocimiento precoz de las manifestaciones clínicas, porque conducen a un diagnóstico tardío y una alta mortalidad. Delgado Fernández RI, et al⁸ y Hernández Ruíz A, et al⁹, encontraron similares resultados en sus estudios donde la edad avanzada constituyó un factor de riesgo predictor de mortalidad y la cardiopatía isquémica, junto a la diabetes mellitus fueron las comorbilidad que más fallecidos reportaron. Rodríguez Fernández Z, et al¹⁰ en su estudio: Sepsis intraabdominal diseminada, encontraron que los factores asociados a un peor pronóstico en la IIA en particular, han sido la edad (> 65 años) y la diabetes mellitus, enfermedad neoplásica activa y la cardiopatía isquémica entre otras.

En cuanto a los factores de riesgo de mala evolución, el shock séptico, la diabetes mellitus y la inmunodepresión, son condiciones clínicas que empeoran el curso de la IIA, por el deterioro inmunológico, de oxigenación tisular y respuesta antiinflamatoria. Hernández Ruíz A, et al⁹ y Roque Pérez L, et al¹¹ obtuvieron resultados afines en relación al papel que juega el shock séptico en la mortalidad de los pacientes con IIA.

La mayor mortalidad en el origen gastrointestinal de la IIA, se relacionó a que son las perforaciones viscerales las que microbiológicamente revelan predominio de los organismos anaerobios y aerobios polimicrobianos, aumentando la flora en la medida que descendemos en el tubo digestivo, siendo el colon el más poblado y dichas perforaciones son las que se relacionan con demoras diagnóstica, selección de técnica quirúrgica no apropiada y combinaciones subóptimas de terapia antimicrobiana. Márquez Hernández J, et al¹² y Álvarez Dubé E, et al¹³ encontraron iguales resultados.

Las relaparotomías, el tiempo de inicio de los antimicrobianos y las escalas pronósticas, son elementos de mucha importancia a la hora de vaticinar la evolución, ya que se asocian a disfunciones de órganos y a una terapia inadecuada antimicrobiana, además de control inicial de foco no corregido.

Rodríguez Fernández Z, et al¹⁰ encontraron que los reoperados en más de una ocasión se elevó la cifra de fallecidos. López Martínez CE, et al¹⁴ plantea que el APACHE II y el Índice Pronóstico de Manheim (IPM) son puntuaciones que se correlacionan satisfactoriamente con la mortalidad, sin que se hayan visto diferencias en su capacidad predictiva. Similar resultado encontraron Sarduy Ramos CM, et al¹⁵; Ruttinger D, et al¹⁶; Sharma R, et al¹⁷ y Delgado Fernández RI, et al¹⁸, donde el IPM estuvo directamente relacionado con la mortalidad y además del valor pronóstico de la escala SOFA como predictor de esta, a las 24, como a las 48 horas.

Los gérmenes más aislados en cultivos de secreciones peritoneales fueron; Echerichia coli, klebsiella y Pseudomona aeruginosa, similares resultados encontraron Múñez E, et al¹⁹; García Sánchez JE et al²⁰ y Hernández Palazón J, et al²¹ dado que la mayoría de las perforaciones eran intestinales y estos son las bacterias que con mayor frecuencia se encuentran en el intestino.

En relación con las complicaciones; a pesar de que el shock séptico y las relaparotomías constituyeron factores de riesgo de mala evolución de la IIA, también fueron las principales complicaciones que causaron mayor letalidad asociada al SDMO, Sosa Hernández R, et al²² encontró iguales resultados.

Las reintervenciones de los pacientes son ocasionadas por mal control de foco de la infección llevando al shock séptico y SDMO como expresión máxima de la sepsis, conduciendo a la realización de una nueva operación a causa del fracaso de la anterior por no cumplir el objetivo propuesto, elemento que se asocia a una alta mortalidad. La IIA requiere tratamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro lo más precoz posible; los más empleados son los carbapenémicos y los glucopéptidos²³, los cuales se consideran terapéutica inicial si se considera clínicamente que la infección es grave. Los carbapenémicos son considerados antibióticos estratégicos indicados ante pacientes con riesgo de mala evolución, evoluciones tórpidas, o perforaciones colónicas donde la flora antimicrobiana es múltiple y multirresistente.

Sitges Serra A, et al²⁴ planteó que en los pacientes con IIA, un tratamiento empírico inicial inadecuado aumenta la mortalidad, lo cual coincide con el estudio realizado. Los hongos (cándida), son frecuentes dentro de la flora del tracto gastrointestinal, por lo que una evaluación adecuada para la administración de antifúngicos disminuirá en gran medida la mortalidad, lo que se evidenció en los resultados del estudio realizado.

CONCLUSIONES

La infección intraabdominal grave continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en las UCI de Cuba y del mundo. El diagnóstico precoz, asociado a una terapia antimicrobiana empírica inicial y control de foco quirúrgico eficaz, redundaría en una disminución significativa de la mortalidad y así lograr el objetivo final de toda infección; evitar el shock séptico y el SDMO, mejorando la supervivencia, la estadía hospitalaria y los costos que lleva implícito dicha enfermedad.

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¹Especialista de 1er y 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Abel Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba. Correo electrónico: yamilka83@princesa.pri.sld.cu

²Especialista de 1er Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Abel Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba. Correo electrónico: gbalmaceda@princesa.pri.sld.cu

³Especialista de 1er Grado en Medicina Interna y de 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Master en Urgencias Médicas en Atención Primaria. Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Abel Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba. Correo electrónico: ernestorq@princesa.pri.sld.cu

⁴Especialista de 1er Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Abel Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba. Correo electrónico: roldanv@princesa.pri.sld.cu

⁵Especialista de 1er Grado en Medicina Intensiva y Emergencias y en MGI. Master en Urgencias Médicas en Atención Primaria. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Abel Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba. Correo electrónico: edielramos@infomed.sld.cu

Recibido: 02 de julio de 2016

Aprobado: 09 de septiembre de 2016

Los autores declaran no presentar conflicto de interés y han contribuido de manera equitativa en el desarrollo de la investigación y la confección - presentación del manuscrito.

Correspondencia: Yamilka Miranda Pérez.Universidad de Ciencias Médicas Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Abel Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba. Email: yamilka83@princesa.pri.sld.cu

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